Magnetoconvulsoterapia versus eletroconvulsoterapia para episódio depressivo maior

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento altamente efetivo para pacientes com psicose, quadros resistentes ao tratamento e risco de suicídio agudo, mas está associado a efeitos adversos neurocognitivos. A indução de convulsões por estimulação magnética transcraniana (EMT) passou a ser amplamente estudada visando mitigar os efeitos neurocognitivos mantendo a eficácia da ECT, com resultados promissores. O estudo conduzido por Zhi-De Deng e colaboradores pretende contribuir para essa evidência comparando ECT unilateral à direita em altas doses com magnetoconvulsoterapia em pacientes com episódio depressivo. Leia também: Depressão resistente em idosos: definição e abordagem

Método: magnetoconvulsoterapia vs. ECT

Participantes de ambos os gêneros, com idade entre 18-90 anos, referenciados para realização de ECT, com diagnóstico de episódio depressivo no contexto de um Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Bipolar baseado na Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV-TR e pontuação maior ou igual a 18 na Escala de Depressão de Hamilton com 24 itens (HAM-D24) foram elegíveis. Foram excluídos participantes com transtornos neurológicos, trauma cefálico, contraindicações a EMT, com condições médicas sérias ou instáveis, grávidas ou amamentando, com história de realização de ECT nos últimos seis meses ou ECT prévio com falha terapêutica e pontuação inferior a 24 no Miniexame do Estado Mental. O ensaio clínico randomizado duplo cego foi conduzido em três centros durante junho de 2007 e agosto de 2012 comparando a eficácia e efeitos neurocognitivos do ECT e magnetoconvulsoterapia. Os pacientes foram seguidos por seis meses após a intervenção para avaliação da durabilidade do efeito clínico. As medicações antidepressivas foram interrompidas com no mínimo 3 dias de antecedência. As avaliações clínicas foram conduzidas no baseline, na manhã de cada sessão, 24-72 após o último tratamento. A medida principal do desfecho primário foi a HAM-D24. O inventário de sintomatologia depressiva (ISD) foi o desfecho secundário. Também foram utilizadas do ISD – autorrelato, a melhora na Impressão Clínica Global (CGI) e a Avaliação Global do Funcionamento. Efeitos adversos subjetivos físicos, cognitivos e relacionados ao humor também foram avaliados. A função cognitiva foi avaliada através do Minimental no baseline e 72 horas após a última sessão do tratamento. Perguntas referentes a orientação auto e alopsíquica após o retorno a respiração espontânea também foram feitas. O seguimento foi feito duas vezes por mês nos primeiros dois meses e uma vez por mês nos demais. Para assegurar que os pacientes não soubessem a qual intervenção estavam sendo submetidos, eles eram preparados da mesma forma e o barulho do aparelho de EMT era tocado durante a sessão de ECT. Pacientes receberam tratamento três vezes por semana até atingirem a remissão (redução ≥ 60% nos escores da HAM-D24 ou pontuação ≤ 8) ou até atingirem um platô na resposta (redução ≤ 3 nos escores da HAM-D24 de duas sessões subsequentes após a 8ª sessão). Se na 8ª sessão a redução do escore da HAM-D24 fosse ≤ 25% as sessões eram descontinuadas e o pacientes voltava para o tratamento clínico usual. Recaída foi definida como escores ≥ 16 ou um aumento de ao menos 10 pontos da HAM-D24 em duas visitas com no mínimo uma semana de intervalo, presença de sintomas psicóticos ou suicidas e necessidade de internação.

Resultados e Discussão

Foram incluídos 73 pacientes no trabalho, 41 (56,2%) eram mulheres, idade média de 48 anos (DP: 14,1); 35 foram randomizados para magnetoconvulsoterapia e 38 para ECT. Os grupos tinham características sociodemográficas semelhantes. A duração média do episódio depressivo foi de 2,4 anos (DP: 3,3) e 87,7% dos pacientes eram refratários ao tratamento com psicofármacos. Completaram o tratamento 53 pacientes (72,6%). Na análise por intenção de tratar, 18 pacientes (51,4%) da magnetoconvulsoterapia e 16 (42,1%) do ECT responderam ao tratamento. 13 pacientes (37,1%) da magnetoconvulsoterapia e 10 (26,3%) do ECT remitiram. Dos pacientes que completaram o tratamento, 17 (58,6%) de 29 do grupo da magnetoconvulsoterapia e 15 (62,5%) de 24 do grupo ECT responderam ao tratamento e 13 (44,8%) de 29 do grupo magnetoconvulsoterapia e 10 (41,7%) de 24 no grupo ECT remitiram. Não houve diferença entre a magnetoconvulsoterapia e o ECT nas taxas de remissão e resposta. O efeito antidepressivo se manteve durante os meses de seguimento. A velocidade de resposta foi igual entre os grupos até a oitava sessão, mas o ECT teve uma velocidade de remissão mais rápida quando comparado com a magnetoconvulsoterapia. Desse modo, pacientes no grupo ECT receberam em média 6,7 sessões (DP: 3,3) enquanto os pacientes da magnetoconvulsoterapia receberam 9,0 (DP: 3,0) sessões, diferença de 2,3 sessões (P = 0,003). Saiba mais: Cetamina para o tratamento de depressão maior A função cognitiva global se manteve preservada nos dois grupos, mas os pacientes submetidos a magnetoconvulsoterapia recobravam mais rapidamente a orientação. Houve 5 eventos adversos graves, todos no grupo ECT (ideação suicida, aumento pressórico transitório durante a sessão de ECT e agitação pós-ictal prolongada). No grupo da magnetoconvulsoterapia houve 4 eventos adversos, 2 relacionados a sessão (náuseas e vômitos), um problema técnico no aparelho e um quadro álgico não relacionado a sessão. Dor de cabeça (P = 0,002), náusea (P = 0,006) e dor muscular (P < 0,001) ocorreram com mais frequência nos pacientes que fizeram ECT. Os pacientes que receberam ECT relatavam confusão e desorientação mais intensas (P = 0,03). Pacientes da magnetoconvulsoterapia apresentaram melhor recordação das memórias autobiográficas após o tratamento (P = 0,01) e maior detalhamento das memórias (P = 0,03). O tempo de recuperação após a magnetoconvulsoterapia foi de poucos minutos, frente a quase 20 minutos da ECT.

Limitações

Ausência de grupo placebo. Limitações técnicas dos dispositivos de EMT: na ECT a carga fornecida é seis vezes maior que o limiar convulsivo, o que nem sempre era possível com o aparelho do EMT, apesar do dispositivo usado ser o mais potente disponível no momento de realização do estudo. Dessa forma, no curso do estudo houve uma diminuição progressiva do tempo de duração das convulsões induzidas pelo EMT, sugerindo que a dose do EMT foi insuficiente para compensar a ação anticonvulsivante induzida pelo tratamento. O estudo não tinha poder estatístico para comprovar a não inferioridade da magnetoconvulsoterapia em relação ao ECT.

Importância para a prática clínica

Esse é o maior ensaio clínico duplo cego randomizado comparando os resultados da magnetoconvulsoterapia e do ECT. É o primeiro estudo a demonstrar, para além da eficácia antidepressiva semelhante na fase aguda entre as duas técnicas, a manutenção do efeito por seis meses. A velocidade de resposta ao tratamento é maior com o ECT. Desse modo, se por um lado a magnetoconvulsoterapia possui menos efeitos colaterais físicos e cognitivos, por outro os pacientes estão expostos mais vezes aos riscos da anestesia geral. Há uma necessidade de melhoria técnica dos dispositivos de EMT de modo a compensar o aumento do limiar convulsivo produzido pelo tratamento.