Depressão resistente em idosos: definição e abordagem

Os idosos frequentemente são acometidos por transtornos de humor, como a depressão maior, distimia e depressão subsindrômica, com prevalência de 13% na população entre 60 e 64 anos, conforme dados do IBGE obtidos por autorrelatos em 2019. Na população geriátrica, destaca-se também a alta taxa de resposta terapêutica inadequada, que pode alcançar os 65%, tendo como principais fatores de risco as doenças cérebro-vasculares, ansiedade, distimia, abuso de substâncias e vivência do luto. Veja também: Trajetória dos idosos nos CTIs: como cuidar desses pacientes? A resistência terapêutica é definida com base farmacológica: ausência de resposta a dois ou mais ciclos de antidepressivos, preferencialmente de classes distintas e com um período mínimo de avaliação de oito semanas. Recomenda-se a quantificação da resposta à terapia com base em questionários validados, como o PHQ 9 e a Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage, úteis ao diagnóstico e no seguimento. A redução da carga de sintomas permite classificar a resposta em ausente (≤ 25%), parcial (26 a 49%) e presente (≥ 50%). A remissão clínica é definida pela ausência ou escassez de sintomas depressivos.

Questionário pessoal de saúde 9 (PHQ 9)
Nas últimas 2 semanas, com que frequência você ficou incomodado com os sintomas elencados abaixo?	Opções de respostas e pontuação: - Nenhum dia: 0 ponto. - Menos do que 1 vez/semana: 1 ponto. - Mais do que uma vez/semana: 2 pontos. - Quase todos os dias: 3 pontos.
1) Pouco interesse ou prazer nas atividades
2) Sentido-se para baixo, deprimido ou sem esperança
3) Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormiu demais
4) Sentiu-se cansado ou com pouca energia
5) Teve falta de apetite ou comeu demais
6) Sentiu-se mal consigo mesmo ou se achou um fracasso ou decepção
7) Dificuldade de se concentrar nas coisas
8) Lentidão para se movimentar ou falar ou ficou agitado demais, andando de um lado para outro
9) Pensou em se ferir de alguma maneira ou achou melhor estar morto
Interpretação da sintomatologia: < 5 pontos: meta terapêutica. 10 a 14 pontos: leve 15 a 19 pontos: moderada 20 a 27 pontos: grave

Os médicos que lidam com a depressão geriátrica devem identificar e abordar a ideação suicida e estar atentos aos diagnósticos diferenciais orgânicos (tireoidopatias, carências vitamínicas, malignidades, doenças sistêmicas graves e eventos adversos de medicamentos) e psiquiátricos, como o transtorno bipolar, subtipo depressivo do transtorno esquizoafetivo e depressão maior com características psicóticas. As estratégias para lidar com a refratariedade terapêutica incluem a otimização da dose medicação em curso, substituição por um outro antidepressivo ou adoção da terapia combinada. Deve-se realçar o espaço da psicoterapia em suas diversas modalidades (individual ou em grupo; terapia cognitivo-comportamental, técnica de resolução de problemas ou terapia interpessoal), tida como a primeira linha de tratamento na ausência de características psicóticas ou suicidas. As doses geriátricas dos antidepressivos são semelhantes às dos adultos jovens, embora exista maior propensão aos eventos adversos, especialmente as temidas quedas. A alta taxa de má adesão esperada no grupo de idosos deve ser contraposta por uma adequada aliança entre médico e paciente.

Farmacoterapia na depressão geriátrica
Medicamento	Dose inicial	Dose alvo
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
Citalopram	10 - 20 mg	20 mg
Escitalopram	10 mg	10-20 mg
Fluoxetina	10-20 mg	10-40 mg
Paroxetina	10-20 mg	20-40 mg
Sertralina	25-50 mg	50-200 mg
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN)
Desvenlafaxina	25 mg	50 mg
Duloxetina	30 mg	60 mg
Venlafaxina XR	75 mg	75 - 300 mg
Outros antidepressivos não tricíclicos
Bupropiona SR	100-150 mg	15- - 400 mg
Bupropiona XL	150 mg	150-450 mg
Mirtazapina	7,5 - 15 mg	15-45 mg
Trazodona	25-50 mg	50-300mg
Tricíclico (3C)
Nortriptilina	25 mg	Alvo plasmático: 50 - 150 ng/mL
Terapia combinada ou somatória
Aripiprazol	2,5 mg	5-15 mg
Lítio	150-300 mg	Alvo plasmático: 0,3 - 0,6 mmol/L
Metilfenidato	5 mg	5-40 mg
Pramipexol	0,125 mg	0,25 - 2 mg
Quetiapina SR	50-150 mg	100 - 300 mg

O uso de antidepressivos deve ser acompanhado pelo estímulo à prevenção de quedas e monitorização do intervalo QT e de efeitos anticolinérgicos. A bupropiona deve ser evitada em quadros de epilepsia e psicose. O quadro clínico predominante deve ser levado em conta na seleção da terapia antidepressiva:

Estado anérgico ou imotivado: terapia combinada incluindo sertralina (que apresenta atividade dopaminérgica leve), ISRSN ou bupropiona;
Fadiga, ganho ponderal, disfunção sexual ou terapia antitabágica: bupropiona;
Insônia, hiporexia e emagrecimento: mirtazapina;
Fibromialgia, síndrome do intestino irritável e migrânea: nortriptilina;
Dor crônica: duloxetina;
Depressão associada à doença de Parkinson: pramipexol.

Os estudos comparativos entre as diferentes classes de antidepressivos entre idosos são raros. Entretanto, um estudo pequeno comparou venlafaxina com paroxetina e demonstrou taxa de resposta em 8 semanas de 60 e 33%, respectivamente. No estudo STAR*D, que incluiu apenas 106 idosos, a monoterapia com citalopram promoveu remissão dos sintomas em apenas 31,1%. Os não respondedores foram randomizados para a troca de antidepressivos (bupropiona, sertralina ou venlafaxina), terapia cognitivo-comportamental ou terapia combinada (citalopram + bupropiona, buspirona ou terapia cognitivo-comportamental). A remissão adicional com as intervenções foi de 30,6%, sem superioridade clara de uma intervenção sobre a outra. A terapia combinada pode ser pautada em estabilizadores de humor, como o lítio, com taxa de resposta em relação ao placebo de 41,2 vs. 14,4% em uma meta-análise de 10 estudos prospectivos. O emprego combinado de antidepressivos e antipsicóticos de segunda geração na depressão resistente (aripiprazol, quetiapina, olanzapina e risperidona) é mais robusto. Os efeitos colaterais mais comuns são o ganho ponderal (19,8%), acatisia e sonhos vívidos (ambos presentes em 26,7% dos pacientes). A terapia combinada com triiodotironina (T3) tem evidência modesta e conflitante, em decorrência da qualidade metodológica limitada dos estudos. As intervenções mais complexas, como eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana, estimulação do nervo vago e terapia com quetamina ou escetamina, muitas vezes indicadas para a depressão grave ou crônica, devem ser conduzidas por psiquiatras. O cuidado especializado também deve ser priorizado na sobreposição com prejuízo cognitivo, psicose ou ideação suicida progressiva. Saiba mais: Deficiência de taurina como fator de envelhecimento

Conclusão e mensagens práticas

A depressão geriátrica é uma doença psiquiátrica comum e que gera impacto negativo sobre a qualidade de vida.
A resistência à terapia antidepressiva é mais expressiva entre os idosos.
As ferramentas utilizadas para abordar a depressão resistente incluem a otimização de doses, substituição de antidepressivos ou terapia combinada, com o suporte da psicoterapia.
Deve-se reservar as medidas mais complexas, como eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana, quetamina e escetamina para psicogeriatras experimentados.

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