GOLD 2023: do ABCD para o ABE e impactos na terapia para o paciente

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) está atualmente entre as três primeiras causas de morte no mundo, com uma prevalência global estimada em aproximadamente 10%.¹ Aproximadamente 15% dos adultos têm DPOC no Brasil, de acordo com o estudo PLATINO.² O documento GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) traz informações diversas sobre a DPOC, com revisões anuais. E, no ano de 2023, sofreu algumas mudanças importantes que serão abordadas neste artigo.³ O GOLD 2023 define DPOC como uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, expectoração e/ou exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente, muitas vezes progressiva, do fluxo aéreo. A nova definição de exacerbação aguda passa a ser piora da dispneia, da tosse ou da expectoração, em menos de 14 dias, que pode ser acompanhada por taquicardia ou taquipneia, associada ao aumento da inflamação local e sistêmica.³

A nova classificação

Após o diagnóstico da doença, a avaliação e classificação do paciente são fundamentais para direcionar o tratamento inicial. Previamente, o sistema de classificação adotado era o “ABCD”, no qual o paciente poderia enquadrar-se em quatro categorias, conforme a gravidade dos seus sintomas e a frequência de exacerbações. O GOLD report 2023 altera essa classificação para o modelo “ABE”, valorizando ainda mais a ocorrência de exacerbações.³ [caption id="attachment_104105" align="aligncenter" width="600"] Figura 1. Porcentagem de VEF1 estimado (adaptado do GOLD Report 2023).[/caption] A classificação passa por dois passos em formato mais simplificado. O primeiro, deve-se avaliar a obstrução, que precisa ser feita através do valor em % do Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) na prova pós-broncodilatadora. Logo após a classificação espirométrica para avaliar o grau de obstrução, deve-se classificar o paciente de acordo com sintomas e exacerbações, que será utilizada para indicar o tipo de tratamento inicial para o paciente.³ Deve-se questionar o paciente sobre histórico de exacerbações e internações nos últimos 12 meses, além de sintomas relacionados à DPOC. Em pacientes com dispneia para caminhar no plano ou mais dispneico que isso (mMRC maior ou igual 2), classificamos como “sintomáticos”. Em pacientes que não apresentam dispneia ou que apresentam dispneia somente aos grandes esforços, classificamos como “pouco sintomáticos”.³ Os pacientes que apresentaram 2 ou mais exacerbações nos últimos 12 meses ou que foram internados, são considerados exacerbadores, e os que não preenchem esses critérios, são considerados não exacerbadores.³ Essa mudança na classificação que o GOLD 2023 trouxe, em transformar os pacientes GOLD C e D nos pacientes GOLD E (E de exacerbação), mostrou ainda mais a importância da exacerbação na DPOC, independente dos sintomas.³ As escalas de sintomas utilizadas são o modified Medical Research Council (mMRC) ou COPD Assessment Test (CAT).³ [caption id="attachment_104106" align="aligncenter" width="600"] Figura 2. Teste de Avaliação da DPOC (CAT) (adaptado de Silva, GPF. et al. 2013).[/caption] O grupo A representa os pacientes pouco sintomáticos, com o mMRC < 2 ou CAT < 10, e não exacerbadores. O grupo B é aquele com mais sintomas, mMRC > 2 ou CAT > 10, porém também não exacerbador. Por fim, o grupo E engloba aqueles com duas ou mais exacerbações moderadas no último ano ou ao menos uma que tenha culminado em internação hospitalar, independente de seus sintomas.³ Resumidamente, o histórico de exacerbações e avaliação de sintomas se correlacionam conforme o esquema a seguir: [caption id="attachment_104107" align="aligncenter" width="600"] Figura 3. Classificação da DPOC de acordo com sintomas e exacerbações (adaptado do GOLD Report 2023).[/caption]

A escolha do tratamento inicial

O tratamento de qualquer paciente com DPOC começa com medidas não farmacológicas, como atividade física para todos os pacientes, reabilitação pulmonar para os GOLD B e E, cessação de tabagismo, oxigenoterapia, principalmente para os pacientes com PaO₂ menor que 55 e ou SaO₂ menor que 88% na gasometria arterial e vacinas.³ O documento atual trouxe recomendações sobre vacinação nos pacientes estáveis com objetivo de diminuir episódios de exacerbações e até mesmo redução da incidência de pneumonia comunitária no caso da vacina pneumocócica. As principais recomendações, baseadas na recomendação do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), para os pacientes com DPOC são:³

• A vacinação contra a gripe;
• A OMS e o CDC recomendam a vacinação contra o SARS-CoV-2;
• O CDC recomenda uma dose da vacina pneumocócica conjugada 20-valente (PCV20); ou uma dose de vacina pneumocócica conjugada 15-valente (PCV15) seguida de vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPSV23);
• O CDC recomenda a vacinação Tdap (dTaP/dTPa) para proteger contra pertussis (coqueluche) para pessoas com DPOC que não foram vacinadas na adolescência;
• E a vacinação contra herpes-zoster para pessoas com DPOC acima de 50 anos.

Quanto ao tratamento farmacológico, a nova classificação atualizou a orientação, baseado nas evidências que corroboram que a combinação de broncodilatadores com diferentes mecanismos e durações de ação pode aumentar o grau de broncodilatação, com menor risco de efeitos colaterais quando comparado ao aumento da dose de um único broncodilatador. As combinações de LABAs e LAMAs são superiores em comparação com qualquer medicação isolada na melhora do VEF1 e dos sintomas, conforme o esquema a seguir:³ [caption id="attachment_104108" align="aligncenter" width="600"] Figura 4. Tratamento atual doa DPOC conforme o grupo. (adaptado do GOLD Report 2023)[/caption] Pacientes do grupo A devem receber algum broncodilatador, que pode ser de curta duração (ex: salbutamol), mas preferencialmente algum de longa duração, seja um antagonista muscarínico, o LAMA (ex: tiotrópio, glicopirrônio e umeclidínio), seja um β₂-agonista, o LABA (ex: formoterol, indacaterol e olodaterol). A terapia inicial tanto nos pacientes do grupo B quanto do grupo E pode ser a associação LAMA e LABA. Entretanto, naqueles pacientes do grupo E com contagem de eosinófilos sérica maior que 300 células/µL, devemos considerar a terapia tripla, ou seja, LAMA, LABA e corticoide inalatório (ex: furoato de fluticasona, beclometasona e budesonida).³ Durante o seguimento, caso o paciente mantenha-se sintomático, devemos avaliar causas, como técnica inalatória, adesão medicamentosa e comorbidades. Se necessário, deve-se adicionar um segundo broncodilatador para aquele paciente em monoterapia ou ainda pensar em troca de medicação para outras moléculas ou dispositivos. Para pacientes que mantêm exacerbações, se em monoterapia, deve ser escalonado para dupla broncodilatação com LAMA e LABA. Se já estiver com essa combinação, caso eosinófilos séricos maiores ou iguais a 100 células/µL, deve-se considerar terapia tripla.³ Pacientes com recorrência de exacerbação já em terapia tripla ou com eosinófilos séricos menores que 100 células/µL, em uso de LAMA e LABA, podem ser candidatos a outras terapias, como roflumilaste ou macrolídeo. Com isso, o uso da contagem de eosinófilos no sangue para predizer os efeitos da CI deve ser sempre combinado com a avaliação clínica do risco de exacerbação (como indicado pela história prévia de exacerbações).³ Os objetivos do tratamento são redução dos sintomas com melhoria da tolerância ao exercício, melhoria da status de saúde e alivio dos sintomas, e também, redução do risco com prevenção da progressão, prevenção e tratamento das exacerbações e, principalmente, redução de mortalidade.³

Exacerbação da DPOC

A exacerbação de DPOC é um evento agudo caracterizado por uma piora dos sintomas respiratórios em relação ao habitual, levando a uma mudança no tratamento. Geralmente precipitada por infecções virais/bacterianas ou por exposição ambiental.³ O diagnóstico é clínico. Geralmente ocorre uma piora da dispneia, aumento na quantidade de expectoração e expectoração torna-se purulenta. A exacerbação faz parte do curso clínico da DPOC e está relacionada a uma piora na qualidade de vida e a um aumento da mortalidade.³ Resumidamente, o documento recomenda iniciar a terapia dupla em pacientes com sintomas significativos, e escalar para terapia tripla se os pacientes tiverem uma carga de exacerbação significativa, ou seja, duas ou mais exacerbações ambulatoriais ou até mesmo uma única exacerbação em nível hospitalar.³

Em resumo

Diante da importância da DPOC, na qual 15% dos adultos brasileiros têm a doença, e pelo fato de ser a terceira causa mundial de mortes, levar informação adiante sobre essa doença é fundamental para todos os profissionais de saúde.^2,3 As atualizações do documento GOLD 2023 fornecem uma abordagem simplificada para o manejo da DPOC, que apoiará os médicos a abordar as lacunas atuais no atendimento ao paciente.^3,5 Continuará a ser fundamental para os médicos interpretarem a melhor forma de implementar as mais recentes recomendações GOLD na prática clínica, particularmente no contexto dos cuidados primários, para garantir que os pacientes recebam cuidados otimizados e personalizados.