Denervação da artéria pulmonar reduz piora clínica na IC com hipertensão pulmonar

A insuficiência cardíaca segue como uma das principais causas de hospitalização e óbito, mesmo com os avanços da farmacoterapia. A hipertensão pulmonar associada a doença cardíaca esquerda, classificada como grupo 2 da Organização Mundial da Saúde, responde por 65% a 80% dos casos de hipertensão pulmonar e piora o prognóstico de quem já convive com insuficiência cardíaca. Estudos anteriores com denervação sugeriram benefícios, mas eram pequenos e não incluíam o tratamento contemporâneo da insuficiência cardíaca. A hiperatividade simpática é apontada como um dos mecanismos que sustentam a progressão da doença, contribuindo para vasoconstrição e disfunção ventricular direita, e a denervação da artéria pulmonar surge como estratégia para interromper esse estímulo.

Foi nesse cenário que pesquisadores conduziram o PADN-HF-PH, ensaio multicêntrico chinês que avaliou se a denervação da artéria pulmonar, associada à terapia guiada por diretrizes, traz benefício clínico a pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento medicamentoso otimizado. 

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Como o estudo avaliou a ablação por radiofrequência da artéria pulmonar? 

O PADN-HF-PH foi um ensaio randomizado, controlado, aberto, conduzido em 25 centros chineses. Entre agosto de 2023 e fevereiro de 2025, 363 pacientes com insuficiência cardíaca foram triados e 264 confirmaram hipertensão pulmonar por cateterismo cardíaco direito, sendo então randomizados. Os critérios de inclusão contemplavam adultos de 18 a 75 anos, com insuficiência cardíaca sintomática (classe funcional NYHA II a IVa) havia pelo menos 3 meses, em dose máxima estável de terapia guiada por diretrizes por no mínimo 1 mês, distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos entre 100 e 450 metros e NT-proBNP acima de 300 pg/ml ou BNP acima de 100 pg/ml. Foram excluídos pacientes com hipertensão pulmonar de outra etiologia, índice cardíaco reduzido, valvopatia grave que exigisse cirurgia ou taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 30 ml/min/1,73m².

Os participantes foram alocados para denervação da artéria pulmonar associada à terapia guiada por diretrizes (134 pacientes) ou para terapia guiada por diretrizes isolada (130 pacientes). O procedimento consistiu na ablação por radiofrequência da artéria pulmonar em três sítios, na artéria pulmonar principal distal e na bifurcação da artéria pulmonar esquerda.

O desfecho primário foi um composto de piora clínica, definido como óbito, transplante cardíaco ou pulmonar, hospitalização por insuficiência cardíaca, piora ambulatorial tratada com diurético intravenoso ou queda de pelo menos 10% ou mais de 30 metros na distância do teste de caminhada de seis minutos. 

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Terapia intervencionista associada ao tratamento clínico diminui piora clínica 

Com mediana de seguimento de 338 dias, a piora clínica ocorreu em 25 pacientes (estimativa de Kaplan-Meier em 2 anos: 25,7%) no grupo submetido à denervação da artéria pulmonar, contra 42 pacientes (estimativa em 2 anos: 51,5%) no grupo de terapia guiada por diretrizes isolada, com hazard ratio (HR) de 0,49 (IC95% 0,30–0,82; p=0,006).

Ao considerar o primeiro evento e os recorrentes, foram 47 episódios no grupo intervenção e 71 no grupo controle, com taxa anualizada de 36,3 e 56,3 por 100 pacientes-ano, respectivamente (HR 0,59; IC95% 0,39–0,89).

Na análise exploratória, o desfecho secundário composto por óbito, transplante, hospitalização por insuficiência cardíaca ou piora ambulatorial tratada com medicação intravenosa teve incidência estimada por Kaplan-Meier em 2 anos de 20,8% no grupo denervação contra 40,3% no grupo controle (HR 0,48; IC95% 0,27–0,86).

Nas estimativas de Kaplan-Meier em 2 anos, a hospitalização por insuficiência cardíaca foi de 24,8% versus 33,0% (HR 0,56; IC95% 0,30–1,04), e a mortalidade por todas as causas, de 4,5% versus 5,4%.

O estudo não teve poder para avaliar esses componentes isoladamente e não demonstrou redução de hospitalização ou mortalidade. O tempo médio restrito livre de piora clínica foi de 19,6 meses no grupo denervação contra 16,7 meses no grupo controle. 10 minutos após o procedimento, a pressão média na artéria pulmonar já havia reduzido pelo menos 10% em 53,4% dos pacientes. 

Poucas complicações imediatas foram observadas no procedimento 

A denervação da artéria pulmonar foi realizada com sucesso nos 134 pacientes alocados para o procedimento. A maioria relatou desconforto ausente ou mínimo durante a ablação, e apenas 1,5% necessitou de analgesia adicional. Em termos de segurança, hematoma no sítio de acesso vascular ocorreu em dois pacientes do grupo denervação e em um paciente do grupo de terapia guiada por diretrizes isolada, sem registro de outras complicações relacionadas ao procedimento.

Ao longo do seguimento clínico, os eventos adversos apresentaram frequência semelhante entre os dois grupos. 

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Se replicados, os achados podem influenciar a prática cardiológica brasileira 

Os próprios autores reconhecem limitações relevantes: o desenho aberto, sem grupo com procedimento simulado, o cateterismo cardíaco direito não foi repetido no seguimento, os desfechos secundários e as análises de subgrupo não foram ajustados para múltiplas comparações e devem ser interpretados como exploratórios, e todos os pacientes foram recrutados na China, o que exige confirmação em populações multinacionais.

Um novo ensaio internacional, com grupo simulado, já foi iniciado para pacientes com hipertensão pulmonar pré e pós-capilar combinada associada a doença cardíaca esquerda.

Para a prática clínica, os resultados sugerem que a denervação da artéria pulmonar, somada à terapia guiada por diretrizes, pode reduzir a piora clínica em pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento medicamentoso otimizado. Ainda assim, a necessidade de confirmação em ensaio internacional com procedimento simulado e a origem única dos dados recomendam cautela antes da incorporação rotineira da técnica na prática cardiológica brasileira. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.