Hipertensão pulmonar associada a doença cardíaca esquerda

A hipertensão pulmonar (HP) acomete 1% da população mundial e tem relação com alta morbimortalidade. Ela é classificada em 5 grupos: grupo 1 (hipertensão arterial pulmonar (HAP), grupo 2 (HP associada a doença cardíaca esquerda), grupo 3 (HP associada a doença pulmonar), grupo 4 (HP associada a obstrução da artéria pulmonar (AP)) e grupo 5 (HP multifatorial e/ou por mecanismos incertos). 

A mais comum é a do grupo 2, que corresponde a 60-80% dos casos e geralmente resulta de aumento da pressão do átrio esquerdo (PAE) no contexto de insuficiência cardíaca (IC) ou doença valvar. A prevalência varia a depender do subtipo de IC, ocorrendo entre 40 e 72% na IC com fração de ejeção reduzida (FER) e 36 e 83% na IC com fração de ejeção preservada (FEP). Apesar disso é frequentemente subdiagnosticada. 

Recentemente foi publicada uma revisão sobre o diagnóstico e tratamento da HP associada a doença cardíaca esquerda. Abaixo seguem os principais pontos abordados nesta revisão. 

Definição e classificação da HP do grupo 2        

HP é definida como pressão média da artéria pulmonar (PAPm) > 20mmHg. Quando há pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) > 15mmHg no repouso define-se HP associada a doença cardíaca esquerda. Mesmo pequenos aumentos da PAPm podem levar a mudanças nos vasos pulmonares, disfunção do ventrículo direito (VD) e a piores desfechos.     

Como a PAPm pode estar aumentada em situações transitórias ou fisiológicas, a medida da resistência vascular pulmonar (RVP) auxilia a identificar doença vascular pulmonar nos pacientes com HP. Quando PAPm > 20mmHg e POAP > 15mmHg, RVP ≤ 2 Unidades Wood (UW) define HP pós capilar isolada e > 2 UW define HP combinada pré e pós capilar.  

Esses valores foram alterados recentemente, com base em estudos de coorte e metanálises, o que melhorou a sensibilidade diagnóstica, porém às custas de redução da especificidade. 

Fisiopatologia 

A patogênese da HP tipo 2 envolve vários mecanismos interrelacionados que se iniciam com aumento da PAE e evoluem com disfunção endotelial, inflamação, disfunção metabólica e alterações de vias de sinalização vascular. 

As disfunções sistólica e diastólica e a doença valvar esquerda levam a aumento das pressões de enchimento do VE e da PAE cronicamente. Esse aumento é transmitido pelas veias pulmonares, desencadeando espessamento intimal da artéria pulmonar, hipertrofia da média e, por último, hipertensão pulmonar.  

Fatores de crescimento e citocinas pró-inflamatórias promovem proliferação e ativação de fibroblastos e a endotelina-1 contribui com depósito de colágeno, levando a endurecimento vascular e remodelamento do VD. As citocinas pró-inflamatórias também induzem fibrose e estreitamento arteriolar. O estresse oxidativo piora a lesão vascular e a disfunção mitocondrial prejudica a energia dos cardiomiócitos, levando a hipertrofia importante e falência do VD. 

Conforme a pressão pulmonar aumenta, o VD passa por uma sobrecarga de pressão, que leva a dilatação, remodelamento e insuficiência tricúspide funcional. O aumento persistente da RVP causa dilatação progressiva do VD, fibrose e disfunção contrátil que culminam em desacoplamento VD-AP, caracterizado por aumento da pressão diastólica final do VD e congestão venosa sistêmica.  

A disfunção do VD geralmente é insidiosa e com o tempo ocorre comprometimento do enchimento do VE, com redução de volume sistólico e débito cardíaco, levando a hipotensão, intolerância ao exercício, congestão pulmonar e piora clínica. 

Diagnóstico 

Esta condição é subdiagnosticada, principalmente pela heterogeneidade das manifestações clínicas e coexistência de comorbidades como apneia do sono, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal, fibrilação atrial e obesidade. 

Não há um tratamento específico, porém o diagnóstico correto é importante principalmente para evitar tratamentos inapropriados de HAP. 

O ecocardiograma permite estimar a probabilidade de HP com base na velocidade da regurgitação tricúspide, que estima a pressão do VD. Na ausência de estenose de valva pulmonar ou obstrução da via de saída do VD, esta é idêntica a PSAP. Velocidade de regurgitação tricúspide > 3,4m/s indica alta probabilidade de HP e ≤ 2,8m/s indica baixa probabilidade. Outras alterações sugestivas de HP são retificação ou movimento paradoxal do septo, aumento do AD ou VD, dilatação da AP e distensão da veia cava inferior.  

O ecocardiograma apresenta algumas limitações e sua sensibilidade e especificidade é de 87% e 79% respectivamente para identificar PSAP ≥ 36mmHg. O padrão ouro para o diagnóstico e classificação é a cateterização direita. O parâmetro para diferenciar HP pré capilar de pós capilar é a POAP no final da expiração com valores > 15mmHg sugerindo HP pós capilar.  

Quando a probabilidade pré-teste de HP associada a doença cardíaca esquerda é alta mas as medidas hemodinâmicas indicam HP pré capilar, manobras provocativas como teste de esforço, manobra de elevação passiva das pernas ou prova volêmica podem auxiliar. 

O procedimento deve ser realizado com posicionamento, técnica e calibração adequados e fatores do paciente também podem influenciar nos resultados, como depleção volêmica, uso de diuréticos, complacência do átrio esquerdo, interdependência ventricular e doença valvar mitral.  

O BNP e NT-proBNP são os únicos biomarcadores usados na prática clínica, porém como ferramenta prognóstica. Níveis elevados se correlacionam com PAPm, PAD, RVP e piores desfechos.  

Tratamento 

Medicações utilizadas para HAP são contraindicadas na HP associada a doença cardíaca esquerda. Essas medicações causam vasodilatação pulmonar seletiva, que no contexto de doença cardíaca esquerda aumenta o débito do VD na circulação pulmonar e esvazia em um AE não complacente. Isso pode aumentar a pressão de enchimento do lado esquerdo, piorar o status funcional e induzir edema pulmonar.  

O manejo atual tem como alvo a doença cardíaca de base, com controle dos fatores de risco, farmacoterapia para IC e intervenções valvares ou revascularização, conforme indicação. 

Diuréticos são o tratamento de primeira linha para otimizar a pré-carga e o status volêmico. A redução das pressões de enchimento do lado esquerdo pode reduzir a PAP, RVP, pós carga do VD e melhorar a complacência da artéria pulmonar, um preditor conhecido de mortalidade.  

Outras medicações devem ser utilizadas de acordo com a doença do paciente, quando tem IC FER, IC FEP ou obesidade. Porém, nenhuma dessas medicações foi estudada para avaliação da HP de forma direta e esses pacientes costumam ser excluídos dos grandes estudos de IC. Dispositivos de assistência ventricular e reabilitação também tem algum papel no tratamento. 

Existem novos tratamentos em estudo, com diversos mecanismos direcionados para a fisiopatologia da HP associada a doença cardíaca esquerda. A maioria deles está incluindo pacientes com ICFEP. 

As medicações em estudo são os análogos de relaxina-2, sensibilizadores do cálcio, inibidores da activina e do fator de diferenciação e crescimento, ranolazina, agonistas beta-adrenérgicos, metformina, iSGLT2, neuregulina. 

Algumas estratégias invasivas também têm sido estudadas, como a denervação da artéria pulmonar, uso de dispositivo intravascular na artéria pulmonar e criação de um shunt atrial transcateter. 

Comentários e conclusão 

A HP associada a doença cardíaca esquerda é a forma mais comum de HP, mas segue pouco estudada. Apesar de grandes avanços nos últimos anos, ainda há diversas lacunas no conhecimento dos seus mecanismos e tratamento, que consiste basicamente em tratar a doença cardíaca. 

A realização de estudos randomizados com esta população é bastante complexa por diversos motivos: definições em mudança, heterogeneidade de fisiopatologia, ambiguidade diagnóstica, desafios em identificar desfechos apropriados e pequena quantidade de pacientes incluídos. Porém, mais estudos são necessários os que estão em andamento poderão auxiliar-nos em breve.