O que pediatras precisam saber sobre TSRC em crianças segundo a ESPNIC? 

Em novembro de 2023, a Sociedade Europeia de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica (ESPNIC) publicou uma diretriz no European Journal of Pediatrics sobre Terapia de Substituição Renal Contínua (TSRC) em neonatos e crianças; quando indicar, como manejar, discutir as controvérsias e acompanhar os sobreviventes de Insuficiência Renal Aguda. Neste artigo, destacaremos as principais contribuições dessa diretriz. 

Imagem de lifeforstock no Freepik

Quais são as principais indicações de Terapia de Substituição Renal Contínua (TSRC)? 

São: lesão renal aguda (LRA), sobrecarga hídrica > 10%*, remoção de substâncias tóxicas (ex. na insuficiência hepática com hiperamonemia refratária, uremia, erros inatos do metabolismo e intoxicações) e de mediadores inflamatórios como na sepse, hipercalemia grave refratária ao tratamento clínico. 

A sobrecarga hídrica é mais comumente definida pela fórmula de Goldstein et al.: 

 % Sobrecarga hídrica = entrada de líquidos – saída de líquidos / peso corporal na admissão em terapia intensiva em kg × 100.  

Ocorre um aumento de 6% nas chances de mortalidade para cada aumento de 1% na sobrecarga hídrica.  

Leia também: Bebês com bronquiolite submetidos à CNAF tiveram menos internações em UTIP 

Quando começar TSRC para sobrecarga hídrica? 

Avaliar iniciar se a sobrecarga hídrica exceder 10% e os diuréticos não forem capazes de reverter ou manter o balanço hídrico adequado. Ressalta-se que essa é uma decisão sempre difícil, porque, embora haja uma associação de maior mortalidade nos pacientes que começaram a diálise com alta sobrecarga hídrica, a diálise não é isenta de complicações, principalmente em lactentes e crianças pequenas.   

Qual é o melhor acesso vascular para hemodiálise? 

Para diminuir a resistência ao alto fluxo sanguíneo, o cateter deve ser longo o suficiente para a extremidade atingir a junção cavoatrial superior se for uma acesso venoso alto, preferindo o acesso pela veia jugular interna direita por ter curso mais reto, melhorando o fluxo e diminuindo o risco de trombose venosa profunda (TVP), ou como 2ª escolha a veia femoral atingindo a veia cava inferior com a extremidade do cateter. Puncionar guiado por ultrassom.  

Outra excelente escolha para neonatos ou lactentes é a veia braquiocefálica esquerda com acesso guiado por ultrassom por via supraclavicular ou infraclavicular, porque é uma veia de grande calibre e não colapsável. 

Não exceder uma taxa de 45% de cateter para veia a fim de prevenir TVP. 

Quais são os princípios físicos da terapia de substituição renal? 

Os princípios que podem ser usados nessa terapia são:  

• Convecção, que é a eliminação de fluido de ultrafiltração por conta de um gradiente hidrostático ao longo da membrana semipermeável chamado de “arrasto de solvente”; 
• Difusão, que é a passagem de moléculas e fluido do sangue para o dialisado através do filtro conforme gradiente de concentração; 
• Ultrafiltração, que é a passagem de líquido plasmático contendo solutos conforme o gradiente de pressão. 

Qual é a melhor modalidade de terapia de substituição renal? 

A melhor modalidade depende da indicação da diálise, idade do paciente, estabilidade hemodinâmica do paciente, possibilidade de acesso venoso/peritoneal e tipo de insuficiência renal (aguda ou crônica). Por isso, a seguir descrevemos as indicações, os prós e os contras de cada tipo de diálise. 

A hemodiálise contínua ou a diálise peritoneal permitem remoção hídrica mais lenta, minimiza a troca de fluido e são preferidas em crianças graves com risco de hipotensão grave ou edema cerebral.  

A diálise peritoneal é possível em neonatos, fácil de realizar sem necessidade de alta tecnologia, mais barata e não requer anticoagulação, entretanto tem risco de peritonite e impacto na parte respiratória ao aumentar a pressão intra-abdominal, não sendo possível em pacientes com cirurgia abdominal recente. Também tem baixa eliminação de moléculas pequenas e toxinas urêmicas, assim como não há previsibilidade de quanto fluido conseguirá remover. 

A hemodiálise intermitente é usada em pacientes com necessidade de rápida eliminação de eletrólitos (ex. hipercalemia) ou toxinas, geralmente dura de 4 a 6 horas por dia, restringindo menos o paciente ao leito, requer pouca ou nenhuma anticoagulação. Contudo, requer acesso vascular, pode ocasionar hipotensão arterial e distúrbio eletrolítico. 

Sobre anticoagulação em paciente em TSRC 

Mencionam que a anticoagulação aumenta a longevidade do circuito de diálise, que está diretamente relacionada com a eficácia da TSRC, pois os circuitos de diálise tendem a coagular e levar a perda de sangue do paciente. As formas de anticoagulação mais comuns são com heparina não fracionada (mais usada em crianças) e enxoaparina (mais usada em adultos). Entretanto, a anticoagulação aumenta o risco de sangramento. 

Saiba mais: ACP 2024: Injúria renal aguda durante a internação

Quando desmamar da diálise? 

Desmamar quando o débito urinário aumenta, não há mais sobrecarga hídrica nem uso de aminas vasoativas, o que indica que o rim está recuperando sua função OU quando a TSRC não é mais condizente com o objetivo do cuidado. 

Avaliar um dia sem diálise se o débito urinário for > 0,5 mL/kg/h com controle hídrico, ácido-base e eletrolítico adequados. 

Vale a pena usar diuréticos para melhorar a recuperação da função renal ou para reduzir a duração da TSRC? 

Essa diretriz não recomenda o uso de diurético com esses propósitos. 

Como fazer o seguimento de crianças que precisaram de Terapia de Substituição Renal Contínua (TSRC)? 

Devem ser acompanhadas por pediatra geral e avaliar encaminhar para nefropediatra por terem maior risco de: hipertensão arterial sistêmica, proteinúria, doença renal crônica, necessidade de procurar o sistema de saúde e mortalidade.  

Conclusão 

Essa diretriz traz importantes orientações, revisando a indicação, manejo e desmame de diálise. Ainda é um grande desafio fazer hemodiálise em Pediatria no Brasil, por ser uma terapia de alto custo, não disponível em muitos hospitais pediátricos e por termos dificuldade para obter acesso venoso adequado em lactentes/pré-escolares. E mesmo para fazer diálise peritoneal, dependemos da colocação do cateter de Tenckhoff pela Cirurgia Pediátrica. É importante lembrar que o paciente que demandou diálise requer seguimento por pediatra para avaliar se terá complicações renais e demandará acompanhamento em conjunto por nefropediatra.