Ventilação mecânica em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo

A definição da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma condição clínica caracterizada pela presença de hipoxemia grave, tendo sido descrita pela primeira vez em 1967 pelo Dr. Ashbaugh, e posteriormente definida em 2012 durante o congresso realizado na cidade de Berlim, como um quadro de insuficiência respiratória aguda, de início agudo (7 dias do início dos sinais e sintomas), presença de hipoxemia, infiltrado alvéolos difusos presentes na radiografia de tórax não justificados pela presença de insuficiência cardíaca ou hipervolemia.1,2 Definiu-se também que a gravidade da SDRA está relacionada às alterações relacionadas à oxigenação, sendo expressa através da relação PaO2/FIO2 leve (PaO2/FIO2 ≤ 300), moderada (PaO2/FIO2 ≤ 200) e grave (PaO2/FIO2 ≤ 100).2 

Um fator extremamente importante a ser discutido são as estratégias ventilatórias utilizadas nos pacientes com diagnóstico de SDRA, visto que elas impactam diretamente na troca gasosa e no aumento da sobrevida destes paciente, entre estas, podemos compreender o impacto da ventilação protetora, manobra de recrutamento alveolar e posição prona.3,4 O ponto fundamental de compreensão destas estratégias assim como a assistência ventilatória desses pacientes é evitar o agravamento da lesão pulmonar o que poderia resultar no aumento da mortalidade.5 

A estratégia de ventilação protetora, por exemplo, apresenta como objetivo evitar ou minimizar a ocorrência de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPiV)3,5, o que resultará na redução da hiperdistensão e o colapso pulmonar cíclico. 

Neste artigo abordaremos as três principais estratégias de ventilação em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), a ventilação protetora, manobra de recrutamento alveolar e posição prona.

Saiba mais: Hemodinâmica: A importância da água extravascular pulmonar no manejo de pacientes com SDRA

Estratégia protetora 

A estratégia protetora é amplamente utilizada como estratégia ventilatória em pacientes com diagnóstico de SDRA.4 Um dos primeiros estudos randomizados e controlado que comparou a estratégia de ventilação protetora à estratégia ventilatória convencional (volume corrente – Vt = 12 mL/kg de peso predito) foi realizado por Amato et al.3, no qual os autores observaram uma redução significativa da mortalidade dos pacientes com SDRA randomizados para a estratégia protetora de VM quando comparado com maior volume corrente.3 Desde então, outros seis ensaios clínicos randomizados3,4,7,8,9,10 foram realizados, comparando os desfechos clínicos de pacientes ventilados com valores mais baixos de Vt (6 mL/Kg de peso predito).  

Um estudo analisou os dados individuais de 3.562 pacientes com SDRA incluídos em nove ensaios clínicos randomizados previamente relatados, com o objetivo de identificar qual variável (Vt, pressão de distensão, PEEP, pressão de platô – Pplatô) apresentaria o maior poder para predizer a mortalidade dos pacientes. Esse estudo evidenciou que a pressão de distensão alveolar, (também chamada de pressão motriz inspiratória ou driving pressure) foi a variável que mais associou-se ao incremento da sobrevida dos pacientes. Este achado demonstra que estratégias ventilatórias com pressão de platô baixa, baixo Vt e PEEP elevada podem elevar a sobrevida dos pacientes com SDRA. Isto deve-se ao fato de que a complacência do sistema respiratório (Csr) está fortemente relacionada ao volume de pulmão aerado remanescente (pulmão funcional) e que o volume corrente normalizado em relação a Crs pode ser um melhor preditor de sobrevida, do que o Vt ou PEEP em pacientes com SDRA.11 

O manejo ventilatório da SDRA está intimamente relacionado a sua gravidade, tendo isto em vista, em 2014 foram publicadas as Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica, que estabeleceram os seguintes parâmetros ventilatórios para estes pacientes.12 

• Deve-se optar por modos ventilatórios controlados (pressão ou volume) nas primeiras 48 a 72 horas. Uma revisão sistemática comparando a ventilação controlada a pressão e a volume em pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) demonstrou não haver diferença entre estes modos ventilatórios em relação a desfechos clínicos e fisiológicos.13 
• Na SDRA leve, o Vt deve ser ajustado em 6 mL/kg de peso predito, já na SDRA moderada ou grave, o Vt deve ser ajustado entre 3 e 6 mL/kg, também baseado no peso predito. 
• Deve-se utilizar a menor FiO2 possível, a fim de garantir uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) maior que 92%, independentemente da gravidade da SDRA. 

• Deve ser objetivado a manutenção de Pplatô ≤ 30 cmH2O, e ainda, manter uma diferença entre Platô e PEEP (pressão de distensão ou driving pressure) ≤ 15 cmH2O independentemente da gravidade. Em pacientes com SDRA moderada ou grave pode-se tolerar uma Pplatô até 40 cmH2O, devido a utilização de PEEP elevada, desde que a pressão de distensão seja ≤ 15 cmH2O. 
• A frequência respiratória inicial deve ser de 20 irpm, podendo, conforme a necessidade, ser aumentada até 35 irpm, visando a obtenção da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) almejada, desde que não resulte em auto-PEEP. 
• Há uma diversidade de formas para ajuste da PEEP, entretanto ainda não há uma conclusão definitiva sobre a superioridade de uma sobre a outra. Uma possível alternativa a ser adotada é a utilização das tabelas PEEP versus FiO2. 

Dentre essas possibilidades de ajustes e titulação da PEEP, há a tabela do estudo ARDSnet4 (PEEP baixa versus FiO2) a qual tem sua utilização recomendada na SDRA leve (Tabela 1), entretanto, nos casos de SDRA moderada e grave recomenda-se utilizar as tabelas dos estudos ALVEOLI e LOVS (PEEP alta versus FiO2) (Tabela 2). 

Tabela 1: PEEP versus FiO2 em volumes correntes mais baixos, baseado no estudo ARDSnet, publicado no New England Journal of Medicine.

FiO2	PEEP (cmH20)
0.3	5
0.4	5-8
0.5	8-10
0.6	10
0.7	10-14
0.8	14
0.9	14-18
1.0	18-24

Tabela 2: PEEP alta versus FiO2, antes e depois da mudança de protocolo, baseado no estudo LOVS, publicado no Journal of the American Medical Association.

FiO2	0.3	0.4	0.5	0.6	0.7	0.8	0.9	1.0
PEEP (antes da mudança de protocolo)	5-10	10-14	14-20	20	20	20	20	20-24
PEEP (depois da mudança de protocolo)	5-10	10-18	18-20	20	20	20-22	22	22-24

Uma outra forma de ajustar a PEEP é a obtenção do ponto de inflexão inferior pela técnica dos volumes aleatórios. Nos pacientes sedados, e sem drive ventilatório, esta técnica pode ser utilizada. Ela consiste em fixar a PEEP em zero e variar o Vt em 50 mL até atingir o valor máximo de 1.000 mL ou Pplatô de 40 cmH2O, registrando a medida de Pplatô após 3 ciclos ventilatórios. O operador deve anotar os valores em uma tabela Vt versus Pplatô e criar um gráfico XY. Logo, espera-se um traçado sigmoide, e deve ser observado o ponto de inflexão inferior da curva, fixando a PEEP 2 cmH2O acima deste ponto. Ainda nos pacientes sem drive ventilatório, pode-se buscar a PEEP ideal através do ponto de melhor complacência. Desta forma, deve-se ajustar um Vt = 6 mL/Kg de peso predito, variando-se 2 a 3 cmH2O na PEEP, registrando-se a Pplatô a cada três ciclos ventilatórios. Deve-se montar uma tabela PEEP versus complacência estática do sistema respiratório, objetivando a PEEP que irá gerar a melhor complacência. Assim que ela for encontrada, o operador deve ajustar a PEEP em 2 cmH2O acima deste ponto.

Leia também: O PEEP impacta na duração da ventilação mecânica em pacientes sem SDRA?

Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) 

Esta estratégia visa induzir um aumento intencional e transitório da pressão transpulmonar, objetivando a reabertura de alvéolos não ventilados ou mal ventilados. O benefício esperado é o aprimoramento da oxigenação e a melhora da complacência pulmonar.6 

O efeito da MRA sobre a oxigenação dos pacientes é evidente, demonstrando que esta exerce um papel muito importante na condução de pacientes com hipoxemia grave. Entretanto, verifica-se que a realização desta manobra sem a titulação adequada da PEEP resulta em rápido declínio da relação PaO2/FiO2.17 

Nos pacientes que apresentam SDRA moderada e grave a MRA deve ser utilizada como parte da estratégia protetora, visando a redução da pressão de distensão, após a titulação da PEEP através do método decremental.12 

A MRA máxima deve ser realizada no modo pressão controlada (PCV), com pressão de distensão alveolar de 15 cmH2O. Deve ser iniciada com PEEP de 10 cmH2O, sendo este valor incrementado em 5 cmH2O a cada 2 minutos, até atingir uma PEEP de 25 cmH2O. A partir deste valor, os incrementos de PEEP devem ser de 10 cmH2O, atingindo-se normalmente uma PEEP de 35 cmH2O (o valor máximo aceitável é de 45 cmH2O).12 Após a realização desta manobra, a PEEP deve ser reduzida para 25 cmH2O, onde deve ser iniciada a manobra de titulação decremental da PEEP.

Posição prona

Uma estratégia importante e possível de ser utilizada nos pacientes com diagnóstico de SDRA é a posição prona. Em meados de 2013 foi publicado no The New England Journal of Medicine um estudo, denominado PROSEVA (Proning Severe ARDS Patients), que avaliou os efeitos da aplicação precoce da posição prona em pacientes com SDRA grave. Até então, estudos prévios demonstraram que a posição prona aprimorava a oxigenação em pacientes com SDRA, porém, os desfechos relacionados à mortalidade não eram satisfatórios. Entretanto, o PROSEVA demonstrou, através de um estudo multicêntrico controlado e randomizado, que a aplicação precoce e prolongada da posição prona em pacientes com formas graves de SDRA resultou em redução significativa da mortalidade.18  

A posição prona deve ser realizada nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica nos casos de SDRA moderada. Já nos casos de SDRA onde a relação PaO2/FiO2 < 150 mmHg ou naqueles onde a manutenção da estratégia protetora dentro dos limites de segurança é difícil (pressão de distensão < 15 cmH2O e pH > 7,15) deve ser utilizada precocemente (< 48 horas do diagnóstico de SDRA). A posição deve ser mantida por 16 a 20 horas.12 

Esta estratégia apresenta contraindicações absolutas e relativas, apresentadas na Tabela 3.

Tabela 3: Contraindicações absolutas e relativas à posição prona para pacientes com SDRA em ventilação mecânica. 

Absolutas	Relativas
Pressão intracraniana significativamente aumentada	Via aérea de difícil manejo
Pressão intracraniana não monitorizada	Esternotomia nos últimos 15 dias
Arritmia aguda grave	Dreno torácico com vazamento de ar
Fratura de pelve e vertebras	Traquestomia nas últimas 24 horas
Pritoneostomia	Trauma ou cirurgia facial nos últimos 15 dias
	Cirurgia oftalmológica
	Instabilidade hemodinâmica
	Dispositivo de assistência ventricular
	Balão intra-aórtico
	Trombose venosa profunda tratada em menos de 2 dias
	Hemoptise maciça
	Diálise contínua
	Fratura de costela ou lesão grave de parede costal
	Cirurgia cardiotorácica ou abdominal recente
	Gestação
	Cifoescoliose
	Pressão intra-abdominal > 20 mmHg

Quando instituída, alguns cuidados devem ser tomados: 

• Elevar a FiO2 para 100% durante a rotação; 
• Caso os pacientes estejam ventilados no modo PCV deve-se monitorizar a queda de Vt exalado; 
• Observar integridade dos acessos; 

• Prover monitorização contínua; 
• Aliviar pontos de contato, protegendo a face. A posição da face e membros devem ser modificadas a cada 2 horas assim como zonas de sofrimento cutâneo; 
• Caso o paciente apresente SpO2 < 90% mantida por mais de 10 minutos ou em caso de parada cardiorrespiratória após a rotação deverá ser retornado à posição supina.  

Uma vez indicada a manobra de pronação a mesma deve ter sua efetividade avaliada através da gasometria arterial ou da relação PaO2/FiO2, onde espera-se um aumento de 10 mmHg na PaO2 ou 20 mmHg na PaO2/FiO2, havendo resposta a mesma deverá ser mantida. Após o período de 16 horas o paciente poderá permanecer na posição de supino se permanecer com PaO2/FiO2 > 150 mmHg, caso contrário, pode-se considerar a posição prona novamente.19 

Um importante ponto a ser destacado é a individualização da ventilação mecânica nestes pacientes, ou seja, devem ser levados em consideração a gravidade da SDRA (estabelecida pela relação PaO2/FiO2), diagnósticos associados, conhecimento da equipe multiprofissional acerca das possíveis estratégias e intervenções a serem realizadas, a fim de aprimorar os desfechos clínicos destes pacientes.

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