Recomendações sobre desordens do frênulo lingual em crianças

A anquiloglossia, também conhecida popularmente como “língua presa”, é uma condição congênita caracterizada pela mobilidade restrita da língua devido a uma alteração no frênulo lingual (FL). A prevalência relatada desta condição é bastante variável (de 0,2 a 20%), devido à falta de critérios diagnósticos padronizados.

Nas últimas décadas, os diagnósticos e as frenotomias aumentaram drasticamente em países como Estados Unidos, Austrália e Canadá, uma tendência atribuída menos à prevalência real e mais à maior atenção ao aleitamento materno (AM), à expansão do apoio à lactação e à disseminação de informações pelas mídias sociais. Apesar do crescente interesse clínico e científico, as evidências de alta qualidade não acompanharam esse ritmo, levando a diretrizes pouco claras, heterogeneidade metodológica e preocupações com o sobrediagnóstico, principalmente quando as dificuldades iniciais de AM são rapidamente atribuídas à anquiloglossia sem uma avaliação multidisciplinar abrangente. No entanto, uma avaliação mal conduzida tem implicações clínicas, psicológicas e econômicas para os bebês e suas famílias. No Brasil, a avaliação de rotina do FL neonatal é obrigatória desde 2014 pela Lei Federal nº 13.002/2014.

Dessa forma, com o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências para o diagnóstico, avaliação do impacto funcional e tratamento da alteração do FL em crianças, pesquisadores brasileiros publicaram, recentemente, uma revisão no Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. Essas recomendações estão sintetizadas a seguir.

Metodologia

Os membros da força-tarefa responsável pela revisão foram treinados em métodos de síntese de conhecimento, incluindo busca em bases de dados eletrônicas, revisão e seleção de citações relevantes e avaliação crítica dos estudos selecionados.

Para inclusão no estudo, foram elegíveis artigos escritos em inglês ou português sobre anquiloglossia ou frenotomia lingual. Além disso, o sistema de classificação de diretrizes do American College of Physicians foi utilizado para a avaliação crítica das evidências e recomendações para intervenções terapêuticas.

O que é anquiloglossia?

Anatomicamente, é definida como uma alteração do FL que pode restringir a mobilidade da língua. No entanto, seu diagnóstico ainda é controverso devido à falta de critérios padronizados e à subjetividade da avaliação clínica.

Classificações

• Anquiloglossia clássica ou anterior: FL que se estende até a ponta da língua ou próximo a ela, limitando o movimento e sendo, em geral, evidente à inspeção;
• Anquiloglossia posterior: controversa, sem consenso entre especialistas. Pode ser definida como inserção posterior ou restrição submucosa detectável por manobras específicas, sendo questionada como entidade anatômica distinta.

Veja também: Anquiloglossia x frenotomia

Métodos de avaliação do frênulo lingual

Principais instrumentos

• HATLFF (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function): avalia aspectos anatômicos e funcionais; escore >24 indica normalidade.
• Classificação de Kotlow: baseada no comprimento livre da língua (>16 mm é normal), sem avaliação funcional.
• Classificação de Coryllos: divide em quatro tipos, incluindo o frênulo submucoso, cuja existência é questionada.
• Teste da Língua (Martinelli et al.): triagem neonatal com avaliação anatômica e funcional, com componentes subjetivos.
• BTAT (Bristol Tongue Assessment Tool): protocolo rápido com pontuação simples; recomendado pelo Ministério da Saúde.
• TABBY: versão visual da BTAT.

É importante destacar que nenhum dos métodos mencionados passou por validação interna ou externa robusta.

Implicações funcionais do frênulo lingual alterado

Apneia obstrutiva do sono (AOS)

• Associação: nível de evidência muito baixo
• Frenotomia: não recomendada

Alterações dentárias e orofaciais

• Associação com crescimento facial e má oclusão: evidência muito baixa
• Frenotomia: não recomendada

Disfagia

• Associação: evidência muito baixa
• Frenotomia: não recomendada

Refluxo gastroesofágico (RGE)

• Associação: evidência baixa
• Frenotomia: não recomendada

Impacto social

• Possível impacto funcional/social: evidência muito baixa
• Frenotomia: não recomendada

Desenvolvimento da fala

• Possível impacto: evidência baixa
• Frenotomia: não recomendada para prevenção ou tratamento

Amamentação

• Associação com dificuldade: evidência moderada
• Frenotomia: pode ser recomendada para controle da dor materna

Frenotomia lingual e técnicas cirúrgicas

Tipos de procedimento

• Frenotomia: incisão simples, rápida e de baixo risco
• Frenectomia: excisão completa, mais invasiva
• Frenuloplastia: reposicionamento tecidual para reduzir recorrência

Técnicas

• Métodos a frio: tesoura, bisturi
• Métodos térmicos: eletrocautério, laser

Não há evidência de superioridade entre técnicas ou instrumentos.

Riscos e limitações do tratamento cirúrgico

Não há estudos robustos que estabeleçam a taxa de complicações. Entre as descritas:

• Sangramento e complicações associadas
• Dificuldades de alimentação pós-procedimento
• Infecções (abscessos, angina de Ludwig)
• Lesões de estruturas adjacentes
• Obstrução de vias aéreas (casos raros)

Considerações clínicas

Os autores destacam a superestimação do papel do FL alterado em diversas condições. A avaliação clínica deve considerar diagnósticos diferenciais que impactam:

• Amamentação
• Deglutição
• Fala
• Sono

Atribuir o quadro exclusivamente ao FL pode atrasar diagnósticos relevantes.

Conclusão

A maioria dos métodos diagnósticos carece de validação robusta, e o conceito de frênulo submucoso permanece controverso. A revisão não encontrou evidências de que alterações do FL causem alterações orofaciais, má oclusão, AOS, atraso de fala, disfagia ou RGE.

A frenotomia pode reduzir a dor materna durante o aleitamento, mas não há superioridade entre técnicas cirúrgicas.

Comentário

Publicação extremamente pertinente, considerando o aumento expressivo de procedimentos cirúrgicos indicados como preventivos com base no teste da linguinha.

Antes de indicar correção cirúrgica, é fundamental avaliar aspectos como pega, posicionamento e acolhimento da lactante.