Qual é a tendência de sedação em procedimentos ambulatoriais pediátricos?

Um aumento da sedação para procedimentos em pediatria ocorreu nos Estados Unidos, no período de 2007 a 2018, de acordo com o estudo Trends in Outpatient Procedural Sedation: 2007-2018, de Kamat e colaboradores, publicado no jornal Pediatrics, da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Nenhum grande estudo havia relatado as tendências em sedação de procedimentos pediátricos ambulatoriais. Todavia, sabe-se que a sedação processual fora do centro cirúrgico é uma realidade entre os pediatras. Dessa forma, os pesquisadores objetivaram identificar tendências significativas em sedação ambulatorial por meio do Pediatric Sedation Research Consortium (PSRC). Desde 2004, o PSRC, um ramo de pesquisa da Society for Pediatric Sedation, coleta dados observacionais prospectivos sobre sedação e anestesia nos Estados Unidos.

Sedação em procedimentos pediátricos

Kamat e equipe coletaram, prospectivamente, dados de 2007 a 2018 para avaliação de tendências de sedação processual. Foram avaliados: características do paciente, medicamentos, tipo de prestadores, eventos adversos graves e intervenções. O teste de tendência de Cochran-Armitage foi aplicado para explorar a associação entre o ano e uma dada característica.

Os resultados encontrados foram:

• Um total de 432.842 procedimentos de sedação foram identificados e divididos em três períodos de quatro anos cada (2007-2011, 2011-2014 e 2014-2018);
• A maioria dos pacientes (82%) apresentava classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) I e II;
• Os procedimentos mais realizados foram: exames de imagem, procedimentos hematológicos/oncológicos e procedimentos gastrointestinais;
• Houve uma redução significativa de bebês, aos 3 meses de idade, recebendo sedação processual (odds ratio = 0,97; intervalo de confiança de 95%, 0,96-0,98);
• Houve um grande aumento de pediatras que fornecem sedação processual (0,6% a 9,5%; P<0,001);
• Houve uma tendência decrescente de sedação por profissionais que não estavam em medicina de emergência, cuidados intensivos ou anestesiologia (13,9% –3,9%; P<0,001);
• Houve uma tendência crescente no uso de dexmedetomidina (6,3% – 9,3%; P<0,001) e uma tendência decrescente no uso de hidrato de cloral (6,3% – 0,01%; P<0,001) e pentobarbital (7,3% – 0,5%; P<0,001);
• A obstrução das vias aéreas foi o evento adverso sério mais comum, ocorrendo em 1,55% de todas as sedações.

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Eventos adversos sérios tiveram um aumento não significativo no geral (1,35%-1,75%). Não houve óbito durante o período do estudo. Os pesquisadores observaram que, em todas as épocas, condições como prematuridade, infecção do trato respiratório superior, asma, atraso no desenvolvimento e apneia obstrutiva do sono, além de procedimentos como gastrointestinais ou odontológicos, podem ter uma maior propensão a um evento adverso, especialmente em vias aéreas.

O estudo possui algumas limitações: as instituições do PSRC inserem dados voluntariamente e, portanto, são programas de sedação altamente motivados e organizados que superariam outros sistemas menos controlados que não fazem parte do PSRC. Outro limitação é que o banco de dados do PSRC não captura continuamente dados de monitoramento hemodinâmico intra-procedimento, mas relata uma alteração de 30% ou mais em relação à linha de base.

Embora a maioria dos centros use os critérios de monitoração e alta recomendados pela AAP, o PSRC não determina esses critérios de monitoramento. O banco de dados do PSRC também não captura a profundidade da sedação nem dosagem de medicamentos e é possível que a profundidade da sedação poderia ter influência nos eventos adversos relatados.

Conclusões

Portanto, houve um aumento de pediatras proporcionando sedação e uma diminuição significativa do uso de hidrato de cloral e pentobarbital pelos profissionais. Apesar dos eventos adversos terem sido muito baixos, os pesquisadores alertam para que os profissionais estejam preparados para a sua ocorrência.

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A dexmedetomidina, um agonista α-2 central, possui propriedades ansiolítica e analgésica leve, preservando o tônus das vias aéreas e o drive respiratório. Comparada com o hidrato de cloral, a dexmedetomidina não induz neuroapoptose e pode ser, de fato, neuroprotetora, principalmente quando usada com sedativos como propofol e em bebês e crianças pequenas. Além disso, a dexmedetomidina tem um início mais rápido de sedação, recuperação mais rápida e maior taxa de sucesso em comparação com o hidrato de cloral, principalmente quando usada em procedimentos radiológicos curtos ou em testes auditivos de resposta do tronco cerebral.

Estudos anteriores do PSRC relataram altas taxas de sucesso com a administração intravenosa e intranasal de dexmedetomidina, bem como baixa associação com eventos adversos. De acordo com os pesquisadores, os provedores de sedação devem considerar o uso de dexmedetomidina, especialmente bebês e crianças pequenas, para procedimentos curtos e não dolorosos, devido às vantagens distintas sobre o hidrato de cloral.

No Brasil, nem hidrato de cloral nem pentobarbital possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A comercialização do hidrato de cloral no país foi proibida por falta de comprovação de eficácia e segurança.

Referências bibliográficas:

• KAMAT, P. P. et al. Trends in Outpatient Procedural Sedation: 2007–2018. Pediatrics, v.145, n.5:e20193559, 2020
• AGÊNCIA NACIONAL DE VIGIL NCIA SANITÁRIA. “Consulta a medicamentos e hemoderivados”. 2020. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos/consultas Acesso em: 27/05/2020
• WANDALSEN, G. F. et al. Eficácia e segurança do hidrato de cloral na sedação de lactentes para testes de função pulmonar. Rev Paul Pediatr, v.34, n.4, p. 408-411, 2016