Quais são as novidades sobre sedoanalgesia em Pediatria?

Otimizar o controle da dor e estresse nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica é um desafio e uma prioridade. Diante disso, Mondardini, Sperotto, Daverio e Amigoni publicaram um artigo em fevereiro de 2023 no European Journal of Pediatrics com as novidades das diretrizes recentemente publicadas da Society of Critical Care Medicine de 2022 e da Italian Society of Neonatal and Pediatric Anesthesia and Intensive Care também de 2022 sobre sedoanalgesia em Pediatria e seus pontos de vista. Aqui destacaremos os principais pontos discutidos nesse artigo.

Sobre a analgesia

Em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), os pacientes são muito expostos à dor e desconforto, sendo que os estímulos dolorosos de forma repetida em neonatos podem causar dismaturação cerebral primária com comprometimento do neurodesenvolvivento a curto e longo prazo.

É fundamental usar ferramentas validadas que mensurem a dor do paciente e permitam o tratamento adequado da dor e a escolha do(s) analgésico(s) a ser(em) usado(s) conforme a potência, ainda existe grande variabilidade nas estratégias usadas por neonatologistas e intensivistas pediátricos. Também é importante investir em medidas de controle da dor não farmacológicas e permitir a presença dos pais. Pacientes sem dor demandam menos sedação, ficando mais estáveis hemodinamicamente e têm melhor prognóstico.

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Ainda não está estabelecido qual é o melhor analgésico. Em UTIs Pediátricas europeias e norte-americanas, a principal escolha atual de analgesia são os opioides com o tipo de opioide sendo escolhido conforme farmacocinética, vantagens e desvantagens de cada medicação, sendo o fentanil escolhido geralmente de 1ª linha conforme Daverio e colaboradores (2022), e Kudchadkar, Yaster e Punjab (2014).

O uso neonatal de opioides em infusão contínua durante ventilação mecânica ainda é controverso por conta de eventos adversos a curto prazo (ex. maior tempo de ventilação mecânica, hipotensão arterial e piora de tolerância à dieta) e longo prazo (ex. comprometimento neuropsicomotor). O uso de fentanil ou remifentanil endovenoso ou intranasal é ideal para intubação endotraqueal.

Recomendam usar anti-inflamatórios não esteroidais e paracetamol no tratamento adjuvante de dor forte aguda, assim como considerar o uso de bloqueios periféricos e técnicas neuroaxiais no tratamento de dor localizada.

Sobre a sedação

As últimas diretrizes defendem o uso de sedação leve, redução do uso e das doses de benzodiazepínicos principalmente em infusão contínua por conta do aumento de delirium e potencial comprometimento do neurodesenvolvimento, e focar no controle da dor. Entretanto, Mondardini e colaboradores enfatizam que para manter os pacientes com sedação leve são necessárias mudanças no raciocínio clínico e organizacionais como: garantir maior vigilância sobre o paciente com menor número de pacientes por profissional de Enfermagem e maior presença dos pais.

As diretrizes recomendam o uso de dexmedetomidina ou clonidina como sedativos principalmente em pós-operatório e casos de complexidade menor. O uso de dexmedetomidina já é bem estudado em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, como sedativo único em pacientes em ventilação não invasiva e como adjuvante em pacientes em uso de benzodiazepínico e opioide. Entretanto, ainda é necessário investigar os efeitos do uso de dexmedetomidina como sedativo a longo prazo nas UTIs Pediátrica (UTIPs), como é o desenvolvimento de tolerância e síndrome de abstinência. A clonidina é uma alternativa efetiva e mais barata que a dexmedetomidina, ainda não há estudos comparando clonidina versus dexmedetomidina em paciente graves nas UTIPs.

Sobre o conceito paciente “difícil de sedar”

Não há definição clara sobre o que é um paciente “difícil de sedar”, se seria um paciente que necessita de dosagens máximas para obter o nível desejado de sedação ou precisa de vários sedativos. Nesta possível segunda definição, dexmedetomidina, cetamina e propofol são possíveis adjuvantes. As condutas entre diferentes centros variam muito.

Monitorar sedoanalgesia, delirium e síndrome de abstinência

Usar ferramentas clínicas validadas para monitorar sedoanalgesia, delirium e síndrome de abstinência é fundamental para guiar os pediatras no tratamento dos pacientes. Ainda não temos essas ferramentas de sedoanalgesia direcionadas para pacientes com déficit cognitivo, enquanto para delirium já podemos aplicar a ferramenta Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD) para esses pacientes.

Ainda não há evidências claras sobre o impacto clínico das novas ferramentas para avaliação de sedoanalgesia para os pacientes graves no geral como Analgesia Nociception Index (ANI), Newborn Infant Parasympathetic Evaluation Index (NIPE), condutância da pele, pupilometria e eletroencefalograma processado (pEEG) (como bispectral index (BIS) or Sedline®). Entretanto, o uso de eletroencefalograma processado (pEEG) ganha destaque para monitorar pacientes que estejam com bloqueio neuromuscular (BNM), mas ainda precisamos de mais estudos para ajudar otimizar a sedoanalgesia nesse grupo de paciente.

Plano de sedoanalgesia e outras medidas

O artigo refere que implementar plano de sedoanalgesia é necessário e sugere o seguinte plano:

• 1ª linha) Associar opioide (fentanil 1-5 mcg/kg/hora endovenoso OU morfina 5-30 mcg/kg/hora endovenosa) COM alfa-agonista (dexmedetomidina 0,12-1,4 mcg/kg/hora endovenosa OU clonidina 0,3-2 mcg/kg/hora endovenosa);
• 2ª linha) Associar midazolam 0,03-0,2 mg/kg/hora endovenoso;
• 3ª linha) Nos pacientes difíceis de sedar, associar cetamina 5-50 mcg/kg/minuto endovenosa;
• 4ª linha) Associar outras opções como anti-histamínico, propofol, barbituratos e/ou sevoflurano.

Sempre considerar:

• Delirium e tratar seus fatores de risco modificáveis como restrições, imobilidade, distúrbio de sono e uso de benzodiazepínicos;
• Síndrome de abstinência (mais comum com uso de benzodiazepínicos e opioides principalmente nos que usaram por pelo menos 5 dias, mas pode ocorrer com dexmedetomidina)
• Ciclo sono-vigília (dexmedetomidina preserva o sono normal, mas benzodiazepínicos e opioides não promovem sono restaurador);
• Melhorar a comunicação com os pais.

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Conclusão

O artigo de Mondardini e colaboradores destaca com grande clareza as novidades das últimas diretrizes sobre sedoanalgesia pediátrica como: os opioides ainda continuarem sendo a principal classe de analgésicos usada em UTIPs; preconizar o uso de sedação leve; reforça a necessidade do uso de ferramentas clínicas para monitorar sedoanalgesia, delirium e síndrome de abstinência; propõe plano de sedonalgesia. Enfatizam que ainda não temos estabelecido o melhor analgésico em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica.

Ao mesmo tempo, propõe que mais estudos sejam feitos para identificar as melhores intervenções farmacológicas e não farmacológicas para tratamento da dor, estresse, delirium e preservação do ciclo sono-vigília em UTIs assim como ferramentas para monitorá-las. Também sugerem que sejam feitos trabalhos em colaboração entre neonatologistas e intensivistas pediátricos para fazer diretrizes em conjunto.