Principais exames genéticos e indicações em pediatria 

Temas relacionados a genética médica são cada vez mais comuns no dia-a-dia de médicos não especialistas na área.

Considerando que grande parte das doenças genéticas pode se manifestar ja na infância e com a maior disponibilidade diferentes testes genético, é importante que o pediatra tenha conhecimento básico sobre o tema, para guiar o cuidado ao paciente da melhor forma possível.

Confira uma breve revisão sobre os principais exames complementares usados para investigação genética na infância e suas possíveis indicações.

Saiba mais sobre tópicos de genética básica no artigo Conceitos básicos de genética para o pediatra.

Cariótipo 

O cariótipo foi o primeiro exame genético desenvolvido. Desde então, sua técnica evoluiu, tornando-se mais sensível, com destaque para o cariótipo com banda G, atualmente o mais utilizado. 

Esse é um teste de baixa resolução, com uma análise mais macroscópica, que identifica variantes estruturais grandes, geralmente envolvendo milhares de nucleotídeos ou até cromossomos inteiros. Por isso, ele é o mais indicado nas suspeitas de aneuploidias (alterações no número de cromossomos), como a trissomia do 21 (síndrome de Down). 

Microarray de DNA 

Os microarrays, como o CGH (comparative genomic hybridisation) array, são testes de resolução intermediária focados na identificação de alterações no número de cópias gênicas. Em teoria, cada pessoa deveria ter duas cópias de cada gene, uma herdada do pai e outra da mãe. No entanto, variantes do tipo indel (inserções e deleções) podem causar uma quantidade diferente do esperado para porções de genes, genes inteiros ou mesmo sequencias maiores, o que pode estar associado a algumas doenças. Por exemplo, a síndrome velocardiofacial (síndrome de DiGeorge) está relacionada com uma deleção na região 22q11, indicando que uma das cópias da porção 11 do braço longo (“q” se refere a “queue” — cauda em francês) do cromossomo 22 foi deletada. 

Uma limitação desta técnica é que ela só permite identificar variantes não balanceadas, ou seja, aquelas nas quais há um número de cópias maior ou menor do que o esperado. Variantes balanceadas, como inserções e deleções na mesma posição ou translocações, não são detectadas pelo método. 

Sequenciamento Genético 

Os sequenciamentos genéticos possuem alta resolução, sendo capazes de identificar até mesmo variantes que envolvem um único nucleotídeo. 

Sequenciamento de Sanger 

O sequenciamento de Sanger é uma técnica desenvolvida em 1977, que garantiu a Frederick Sanger o Prêmio Nobel de Química em 1980. Embora revolucionária, a técnica apresenta como uma de suas principais limitações o fato de ser relativamente manual, dificultando a análise de genes grandes ou múltiplos genes simultaneamente. Esse fator é relevante porque muitas doenças genéticas possuem características heterogêneas e inespecíficas, dificultando a escolha de um gene-alvo. Naturalmente, quanto mais genes são analisados, maior o custo, o tempo despendido e a complexidade do teste. 

Mesmo assim, essa técnica ainda é amplamente utilizada, sendo considerada até hoje o padrão-ouro, especialmente para a confirmação de achados obtidos por outras formas de sequenciamento. Ela também é recomendada quando se deseja buscar por uma variante específica ou em doenças com fenótipo altamente específico para um único gene, como a fibrose cística. Nesse contexto, é comum a solicitação do sequenciamento do gene CFTR ou a investigação da presença das principais variantes associadas à doença. 

Sequenciamento de Nova Geração 

As limitações do sequenciamento de Sanger foram parcialmente superadas com o advento do sequenciamento de nova geração (next-generation sequencing – NGS), técnica que permite o sequenciamento de múltiplas regiões do DNA em paralelo (ou seja, várias porções simultaneamente). 

Uma das grandes questões associadas a esse tipo de teste é o grande volume de dados obtido, o que aumenta a complexidade para definir a relevância clínica dos achados e levanta novos desafios éticos. Isso ocorre principalmente em relação aos achados secundários, ou seja, variantes genéticas patogênicas que não estão relacionadas com a doença que motivou a realização do exame. 

Os genomas humanos podem variar em cerca de 4 a 5 milhões de posições, sendo que a maioria dessas variantes é benigna e comum. O desafio é identificar a variante patogênica responsável pelo fenótipo em meio a tantas outras variantes. 

A partir das técnicas de sequenciamento genético, surgiram exames de diferentes níveis de complexidade e custo. Estes são os principais tipos de exames e suas diferenças:  

• Painel Genético: com o objetivo de limitar a investigação a um grupo de genes mais provavelmente relacionado ao fenótipo, ao mesmo tempo em que se reduzem custos e questões relacionadas ao armazenamento de dados, os painéis genéticos são frequentemente o ponto de partida na investigação de doenças causadas por variantes em um único nucleotídeo (single nucleotide variants – SNV). A principal desvantagem dessa estratégia é que, com o rápido avanço do conhecimento em genômica e o consequente aumento no número de genes implicados em determinadas doenças, esses painéis podem se tornar rapidamente obsoletos, sendo necessária a realização de um novo painel ou o escalonamento da investigação para outra abordagem quando o quadro não é inicialmente elucidado. 
• Exoma Completo: aqui, todos os éxons do DNA são sequenciados, correspondendo a cerca de 2% do genoma total, incluindo genes cujo significado clínico ainda é desconhecido. Esse teste oferece a oportunidade única de uma reanálise conforme novas informações surgem, sem a necessidade de repetir o exame. Isso é especialmente útil para reavaliar casos inconclusivos ou investigar manifestações possivelmente relacionadas com uma nova condição. Devido à extensa quantidade de informações geradas, um dos maiores desafios é determinar quais variantes são clinicamente relevantes, tanto para a doença investigada quanto em achados incidentais, que aumentam em número conforme a abrangência do teste. Embora a maior quantidade de dados aumente a sensibilidade do teste, ela tende a reduzir sua especificidade.
• Genoma Completo: embora por muito tempo a relevância clínica dos íntrons tenha sido questionada, hoje se entende melhor sua importância na codificação de proteínas e na regulação de suas funções. Entretanto, além do custo elevado, esse teste gera uma quantidade de dados tão extensa que sua complexidade ainda é parcialmente compreendida, o que torna essa abordagem frequentemente desfavorável em termos de custo-benefício.

Diante do exposto, fica claro que cada situação clínica deve ser individualizada ao se indicar um teste genético, sendo fundamental ter cuidado especial na solicitação de técnicas de sequenciamento genético, uma vez que a quantidade de dados gerada é enorme, e a avaliação da relevância desses achados pode ser desafiadora. Além de uma seleção criteriosa do paciente a ser testado, uma descrição detalhada e precisa do fenótipo auxilia na análise do teste, podendo ser decisiva para evitar resultados inconclusivos e alcançar uma definição diagnóstica. 

Indicações Clínicas para Testes Genéticos  

A indicação mais evidente para um teste genético é a presença de sintomas sugestivos de uma condição genética específica. No entanto, outras situações clínicas podem justificar a realização deste tipo de exame.   

História Familiar 

Uma outra indicação é a presença de história familiar positiva para alguma doença genética específica, especialmente quando o tratamento precoce pode reduzir a morbidade e mortalidade.  

Em casos onde a doença em questão não se manifesta na infância e não há um tratamento preventivo ou curativo a ser realizado nesse período, a maioria dos especialistas concorda que a investigação genética deve ser adiada até a vida adulta, permitindo que o indivíduo decida se deseja ou não realizar o teste.   

Dois exemplos importantes são a predisposição ao câncer associada a variantes patogênicas nos genes BRCA1 e BRCA2, associada a risco aumentado de câncer de mama e ovário, e e a doença de Huntington, uma doença neurodegenerativa hereditária de penetrância completa (todos os indivíduos com o genótipo terão em algum momento da vida o fenótipo da doença). 

Atraso do Neurodesenvolvimento e Deficiência Intelectual 

Crianças com atrasos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor ou com diagnóstico de deficiência intelectual podem se beneficiar de um encaminhamento para o geneticista, pois muitas doenças genéticas apresentam essas manifestações clínicas. O diagnóstico precoce possibilita que a criança receba o suporte necessário e fornece informações importantes para a família. 

Triagem Neonatal 

Com o avanço das técnicas genômicas, estas foram exploradas como possíveis ferramentas para triagem neonatal. No entanto, os painéis comerciais disponíveis nem sempre incluem todos os genes clinicamente relevantes, o que pode gerar uma falsa sensação de tranquilidade. Além disso, a identificação de achados genéticos que não determinam o desenvolvimento de uma doença específica pode gerar preocupações desnecessárias e desencadear uma série de exames desnecessários.  

Diante disso, o uso de testes genéticos não é atualmente recomendado como primeira linha de investigação na triagem neonatal.  

Interpretação dos Resultados e Aconselhamento Genético  

É importante destacar que os achados de exames genéticos podem estar sujeitos a fenômenos como penetrância e expressividade, que podem resultar em diferentes fenótipos, mesmo em genótipos idênticos. Por essa razão, é necessário ter cautela na interpretação desses resultados e no aconselhamento genético das famílias, que deve ser realizado por especialista capacitado.  

Além disso, especialmente no contexto da genômica, um grande desafio é a interpretação de variantes de significado incerto, nas quais não há evidências suficientes para confirmar ou afastar a patogenicidade com um grau razoável de confiança.  

O aconselhamento genético é geralmente realizado por geneticistas e tem como objetivo principal informar o indivíduo e/ou sua família sobre uma determinada condição genética. Esse processo educa sobre o tema e auxilia na compreensão das possíveis implicações para o indivíduo, além de ajudar no planejamento familiar. O aconselhamento também fornece suporte no momento do diagnóstico de uma doença e nas expectativas relacionadas ao manejo da condição. Essa abordagem é essencial também na indicação de testes genéticos.