Norovírus: um novo agente da síndrome hemolítico-urêmica em pediatria

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Recentemente, um caso incomum de síndrome hemolítico-urêmica (SHU) induzida por Norovírus foi apresentado. Neste artigo, vamos falar um pouco mais sobre o caso.

Antes de tudo, a SHU é uma microangiopatia trombótica (MAT) rara. Sua incidência média é de 6,1 casos/um milhão de crianças com menos de 5 anos de idade por ano e sua taxa de mortalidade geral é de, aproximadamente, 4%. O dano primário ao endotélio vascular é responsável pela tríade clássica da síndrome: anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal aguda.

A SHU é classificada como:

• Típica: causada pela bactéria Escherichia coli produtora da toxina Shiga (STEC). Essa forma responde por 90% dos casos;
• Atípica, subdividida em síndrome familiar ou não familiar. Geralmente, estas formas são secundárias à herança ou anormalidades adquiridas na via alternativa do complemento.

O caso do Norovírus

Abu Daher e colaboradores (2019) relataram o caso de SHU induzida por Norovírus (anteriormente denominado vírus Norwalk) que cursava com insuficiência renal aguda (IRA) grave associada à gastroenterite aguda (GEA). O caso foi publicado na edição de julho da revista BMC Nephrology e ocorreu em Beirute, Líbano. Veja:

• Paciente do sexo masculino, nove meses de idade, foi internado com história de oito dias de diarreia aquosa e não sanguinolenta, vômitos e diminuição da ingesta oral. O bebê era previamente saudável e tinha uma história patológica pregressa negativa;
• Ao exame físico, a criança era pálida e irritada. Apresentava edema corporal generalizado. Nenhuma outra anormalidade foi observada;
• As investigações iniciais revelaram leucocitose (19.000/mm³), anemia (hemoglobina 7,7 g/L, hematócrito 22%) e trombocitopenia (plaquetas 62.000/mm³). A creatinina sérica foi de 2,5 mg/dL, Blood Urea Nitrogen (BUN) 57 mg/dL, ácido úrico 7,6 mg/dL e desidrogenase lática (LDH) 2293 UI/L (valor de referência 265 I U/L);
• A lâmina de sangue periférico evidenciou hemólise microangiopática com esquizócitos;
• A ultrassonografia de abdome mostrou rins ecogênicos de tamanho normal;
• O paciente foi internado em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) com o diagnóstico de SHU com possível evolução para diálise;
• Durante a internação, a criança apresentou diarreia persistente, ingesta oral baixa, oligoanúria, anasarca e hipertensão arterial sistêmica;
• A criança evoluiu com débito urinário inferior a 0,5 mL/kg/hora. Não houve resposta a doses elevadas de furosemida intravenosa. Devido à deterioração progressiva da função renal (creatinina atingindo 5,2 mg/dL, BUN 88 mg/dL), oligoanúria persistente, agravamento da hemólise microangiopática (hemoglobina 5,4 g/dL) e trombocitopenia (plaquetas 23.000/mm³), foi iniciada diálise peritoneal (DP) após 48 horas de internação. O paciente também recebeu uma unidade de concentrado de hemácias;
• Os exames de fezes com reação em cadeia da polimerase – transcriptase reversa (RT-PCR) qualitativa por Multiplex foram negativos para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli entero-hemorrágica, E. coli enteropatogênica (EPEC), E. coli enterotoxigênica (ETEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli produtora de toxina do tipo Shiga (STEC) stx1/stx2, Rotavírus A, Adenovírus, Astrovírus, mas foram positivas para Norovírus GI/GII;
• Exames laboratoriais adicionais relevantes incluíram albuminúria maciça (relação albumina/creatinina 97 mg/mg – valor de referência < 0,2), e baixo complemento C3 (0,56 g/L – valor de referência 0,9-1,8g/L) e C4 (0,07 g/L –referência 0,1-0,4 g/L);
• Após 48 horas de DP contínua, o paciente apresentou melhora clínica significativa, com diminuição progressiva do edema e aumento gradual do débito urinário. A DP foi continuada por mais 5 dias e a função renal da criança melhorou de forma progressiva, normalizando-se no décimo dia (creatinina sérica 0,3 mg/dL). A albuminúria reduziu para uma relação albumina/creatinina de 0,13 mg/mg;
• Três semanas após o início da doença, C3 e C4 haviam retornado aos níveis normais em 1,16 g/L e 0,31 g/L, respectivamente;
• Os autores relatam que o paciente vem sendo acompanhado desde o início de sua doença e não mostra evidência de dano residual. Seus perfis renal e hematológico são normais, assim como o complemento. Ele é normotenso e não possui microalbuminúria.

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Este parece ser o primeiro caso de SHU por Norovírus. Os autores acreditam que, com a imunização rotineira contra rotavírus em lactentes, a prevalência de GEA por Norovírus e sua detecção em amostras de fezes por RT-PCR Multiplex nessa população provavelmente aumentará, portanto mais casos podem ser diagnosticados no futuro, particularmente em pacientes com STEC – SHU negativos.

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Referências bibliográficas:

• Abu Daher G. et al. Norovirus: a novel etiologic agent in hemolytic uremic syndrome in an infant. BMC nephrology, v.20, n.1, p. 247, 2019.