Jornada Anual de Pneumologia Pediátrica - Novidades no tratamento da tuberculose

A sessão temática “Tuberculose” foi realizada durante a Jornada Anual de Pneumologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ), na qual a Dra. Ana Paula Barbosa, pneumologista pediátrica de São Gonçalo, apresentou novidades no tratamento, sintetizadas a seguir.  

Tratamento da tuberculose ativa 

O tratamento da tuberculose (TB) ativa apresenta os seguintes pilares: 

1. Reconhecer sinais clínicos que indiquem a necessidade de cuidados urgentes; 
2. Gestão de comorbidades; 
3. Gestão de eventos adversos; 
4. Apoiar a adesão ao tratamento; 
5. Envolver o paciente e os familiares nas decisões relativas ao tratamento; 
6. Apoio psicológico e socioeconômico. 

Locais de tratamento para a TB ativa 

• Ambulatorialmente 

• Estratégias de saúde da família; 

• Referência secundária; 

• Referência terciária. 

• Hospital 

Como prescrever e o que orientar? 

• Horários; 

• Não associar com alimentos; 

• Observação de eventos adversos; 

• Importância do tratamento diretamente observado (TDO); 

• Cuidado: a isoniazida pode causar deficiência de piridoxina. 

Estudo SHINE – tratamento encurtado de quatro meses 

Em 09 de abril de 2024, o Ministério da Saúde emitiu nota informativa sobre o tratamento para TB sensível não grave em crianças e adolescentes, conforme resultados consistentes do estudo denominado SHINE, que demonstrou a não inferioridade do esquema terapêutico de quatro meses em comparação ao de seis, tanto em crianças quanto em adolescentes com TB sensível a medicamentos, não grave e com baciloscopia negativa, incluindo pacientes pediátricos com HIV. Os objetivos da adoção desse esquema consistem em melhorar a adesão ao tratamento e reduzir a possibilidade de efeitos adversos, mantendo a mesma eficácia. 

Crianças e adolescentes com idades entre 3 meses e 16 anos, com TB sensível e não grave 

• TB com acometimento em linfonodos periféricos; 

• TB intratorácica sem sinais de obstrução de vias aéreas; 

• Doença paucibacilar não cavitária confinada a um lobo pulmonar, sem padrão miliar; 

• TB pleural não complicada. 

Tratamento encurtado de quatro meses – critérios de elegibilidade 

RX de tórax 

• Idealmente no início do tratamento; 

• TB em linfonodo intratorácico sem obstrução de vias aéreas; 

• Imagem compatível com TB pulmonar confinada em um lobo, sem cavidades e sem padrão miliar; 

• Derrame pleural não complicado (sem pneumotórax e/ou empiema). 

Bacteriológico 

• Teste rápido molecular para TB: Mycobacterium tuberculosis (MTB) não detectado ou detectado em quantidades mínimas (traços) (very low, low); 

• Baciloscopia: negativa. 

Critérios clínicos 

• Sintomas leves que não demandam internação. 

Possibilidade de tratamento encurtado de quatro meses – Coinfecção HIV e TB 

• Não grave; 

• Dependendo do grau de imunossupressão; 

• Terapia antirretroviral (TARV); 

• Presença de outras infecções oportunistas; 

• Monitoramento constante, especialmente ao final do tratamento encurtado (quarto mês) para definir se o tratamento será prolongado até os seis meses. 

Tratamento mantido por seis meses 

• TB em menores de três meses de idade ou com peso inferior a 4 kg; 

• TB pulmonar grave. 

Veja também: Incidência e fatores de risco para tuberculose ativa em contatos domiciliares

ATENÇÃO 

• O tratamento principal da TB para crianças e adolescentes continua sendo de seis meses; 

• O tratamento encurtado de quatro meses é uma alternativa terapêutica para os casos bem definidos de TB pulmonar sensível não grave; 

• Em caso de evolução clínica desfavorável durante o tratamento encurtado de quatro meses: completar os seis meses de tratamento.  

TRATAMENTO PREVENTIVO DA TB 

O tratamento adequado da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) previne a ativação da TB em 60-90% das pessoas infectadas e NÃO induz à resistência.  

Comprimidos dispersíveis rifampicina 75mg + isoniazida 50 mg  

Em nota informativa publicada em 16 de maio de 2024, o Ministério da Saúde divulgou a disponibilização de comprimidos dispersíveis rifampicina 75mg + isoniazida 50 mg para o tratamento da ILTB ou tratamento preventivo da TB em crianças menores de 10 anos, com peso corporal entre 4kg e inferior a 25 kg, que não conseguem deglutir comprimidos. A dose varia de acordo com o peso: 

• 4 a 7 kg: 1 comprimido; 

• 8 a 11 kg: 2 comprimidos; 

• 12 a 15 kg: 3 comprimidos; 

• 15 a 24 kg: 4 comprimidos. 

A duração do tratamento é de 3 meses, com o uso diário do comprimido dispersível. 

• Interrupção: 

• Dois meses sem o tratamento, consecutivos ou não; 

• Retorno após a interrupção, deve-se proceder com a avaliação clínica e, afastada a possibilidade de TB ativa, avaliar o risco x benefício da reintrodução do tratamento; 

• ​​Interrupção com 72 doses ou mais (≥ 80%) do esquema de tratamento. Não há necessidade de reintrodução do tratamento, considerar tratamento completo.

ATENÇÃO 

• Agite vigorosamente a suspensão após a dissolução e administrar a dose completa de uma só vez, imediatamente após o preparo; 

• Caso a suspensão não seja utilizada imediatamente após o preparo, recomenda-se que a mesma seja descartada; 

• Os medicamentos devem ser tomados em jejum. Aguardar pelo menos 1 hora para dar alimentos à criança. 

Rifapentina + isoniazida comprimido em dose fixa combinada (300/300mg) para ILTB (NOTA INFORMATIVA Nº 2/2024-CGTM/.DATHI/SVSA/MS) 

• Indicado para pacientes > 14 anos e com mais de 30 kg; 

• O uso em gestantes e durante a amamentação não está recomendado 

• Dose: 3 comprimidos; 

• Interrupção: 3 doses consecutivas ou não. 

Doses isoladas de rifapentina + isoniazida 

• Rifapentina: 150 mg; 

• Isoniazida: 300 mg e/ou 100mg; 

• Indicado para crianças > dois anos (que conseguem engolir comprimidos) e < 14 anos de idade e/ou < 30kg; 

• Duração: 3 meses (1 vez por semana); 

• Doses (rifapentina/isoniazida): 

• 10 a 15 kg: 300/300 mg; 

• 16 a 23 kg: 450/500 mg; 

• 24 a 30 kg: 600/600 mg; 

• >30 kg: 750/700 mg. 

Rifampicina suspensão 

• Indicado exclusivamente para crianças com peso < 4 kg; 

• Contatos com mono resistência à isoniazida; 

• Dose: 15 (10 a 20) mg/kg/dia de peso corporal; 

• Tomada diária; 

• Duração: 4 meses (120 doses); 

• Interrupção: 60 dias consecutivos ou não. 

Isoniazida comprimido (100 mg) 

• Indicado quando não for possível utilizar os demais esquemas; 

• Contatos com  mono resistência à rifampicina; 

• Pode ser usado em gestantes e em pacientes com HIV; 

• Dose: 10 mg/kg/dia de peso corporal; 

• Tomada diária; 

• Duração: 6 meses (180 doses ao total) a 9 meses (270 doses ao total). 

Observações quanto ao tratamento preventivo da TB: 

1. Crianças com HIV/AIDS em uso de: 

• Lopinavir/ritonavir ou darunavir (inibidores da protease) ou nevirapina (inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeos): risco de desenvolver interações medicamentosas com a rifampicina e existe incerteza em relação à segurança e à eficácia da rifapentina. Recomenda-se, preferencialmente, a isoniazida e com a duração de nove meses (270 doses ao total).  

• Raltegravir e dolutegravir: suas doses devem ser ajustadas quando utilizados concomitantemente com rifampicina. 

1. Recém-nascidos (RN) com contatos domiciliares de pacientes bacilíferos 

• Quimioprofilaxia primária preferencialmente com rifampicina; 

• 4 meses (4R); 

• SEM necessidade de realizar a prova tuberculínica (PT); 

• Realizar a vacinação do RN após o término da quimioprofilaxia; 

• Se o RN tiver sido inadvertidamente vacinado antes de iniciar a quimioprofilaxia, recomenda-se manter o esquema de profilaxia com os 4 meses de rifampicina. 

Saiba mais: Prevenção da tuberculose: qual método é mais eficaz?

Mensagem final

A Dra. Ana Paula destacou que tanto o tratamento ativo quanto o preventivo são essenciais para a redução da transmissão da TB e prevenir novos casos da doença. 

Informações adicionais podem ser encontradas nas notas informativas do Ministério da Saúde:

Nº2/2024-CGTM/.DATHI/SVSA/MS  

https://saude.sp.gov.br/resources/crt/notas/336circularmunicipios_enviodanotainformativan22024-cgtmdathisvsams_pect.gcci.dve.pdf  

Nº5/2024-CGTM/.DATHI/SVSA/MS https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/notas-informativas/2024/nota-informativa-no-5-2024-cgtm.pdf   

NOTA INFORMATIVA Nº 6/2024-CGTM/.DATHI/SVSA/MS 

https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/notas-informativas/2024/nota-informativa-6-2024-dispersiveis-rifampicina-e-isoniazida.pdf/view