Incidência e fatores de risco para tuberculose ativa em contatos domiciliares

O Brasil é um país com alta carga de tuberculose, sendo a incidência de 32/100.000 habitantes em 2022. O rastreio de contatos é uma das estratégias de controle da transmissão da doença, sendo recomendada pelo Ministério da Saúde. Entretanto, em 2021, somente 69,1% dos contatos de alto risco foram avaliados no país.

Apesar de serem considerados um grupo particularmente vulnerável ao desenvolvimento de tuberculose, há poucas evidências publicadas com foco em contatos de alto risco — contatos de casos índices com tuberculose pulmonar laboratorialmente confirmada — no contexto de países de baixa ou média renda. Estudos prévios conduzidos no Peru e na Etiópia sugerem que contatos domiciliares apresentam uma incidência de tuberculose 8 a 10 vezes maior do que a população geral.

Além disso, alguns fatores de risco foram identificados nessa população: ser jovem, do sexo masculino, ter comorbidades (como HIV, desnutrição ou diabetes) ou residir com o caso índice com tuberculose pulmonar. Contudo, determinantes socioeconômicos, como pobreza ou aglomerações, continuam pouco estudados.

Um estudo publicado na The Lancet Infectious Diseases procurou avaliar a incidência de tuberculose em uma coorte de contatos domiciliares de pacientes de baixa renda com tuberculose e investigar fatores clínicos, geográficos e socioeconômicos associados à doença.

Materiais e métodos

Os autores utilizaram dados nacionais de indivíduos registrados na Coorte de 100 Milhões de Brasileiros entre 2004 e 2018 e dos sistemas de notificação de tuberculose (SINAN-TB) de 2004 a 2018 e de mortalidade (SIM) de 2001 a 2018. O cruzamento dos dados foi realizado por meio do Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde (CIDACS).

A partir dos dados da Coorte, foram extraídos todos os dados socioeconômicos e demográficos disponíveis a nível individual e de residência para o caso índice e seus contatos domiciliares, assim como a informação se os contatos moravam no mesmo domicílio que o caso índice no momento do registro. Para indivíduos menores de 16 anos, a escolaridade do membro mais velho da residência foi utilizada como proxy para avaliação da escolaridade do líder do grupo familiar. Dados sobre a data de diagnóstico e a classificação do episódio de tuberculose em pulmonar ou extrapulmonar foram retirados do SINAN e as datas de óbito, do SIM.

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Foram excluídos indivíduos com 100 anos ou mais, os com diagnóstico de TB antes ou no mesmo dia da inclusão na Coorte ou que estavam em situação de rua. Para cada domicílio, o primeiro caso de TB foi identificado como caso índice e os indivíduos morando no mesmo domicílio, como contatos. Nos 225 domicílios com mais de uma pessoa com diagnóstico de TB na mesma data, um deles foi escolhido aleatoriamente para ser considerado como caso índice.

O objetivo primário foi a detecção de TB entre os contatos domiciliares após o diagnóstico do caso índice. O objetivo secundário foi a detecção de TB entre contatos com 5 anos de idade ou menos. Todos os participantes foram seguidos da data do diagnóstico do caso índice até a data de diagnóstico do contato, data de óbito do contato ou até o fim do período do estudo (31 de dezembro de 2018).

Como o rastreio de contatos de TB pode ser influenciado por diferentes políticas e orçamentos entre municípios e estados, indivíduos foram classificados também de acordo com a performance de indicadores de TB em seus municípios de residência, baseados em 6 variáveis: confirmação laboratorial, rastreio de contatos, testagem de HIV, realização de terapia diretamente observada, abandono de tratamento e taxa de cura. Dessa forma, fez-se a seguinte classificação:

• Grupo A: municípios com alta qualidade de performance de indicadores de tuberculose;
• Grupo B: municípios com média qualidade de performance de indicadores de tuberculose;
• Grupo C: municípios com baixa qualidade de performance de indicadores de tuberculose.

Resultados do estudo sobre tuberculose

Durante o período de estudo, 84.739.052 de pessoas foram incluídas na Coorte. Foram identificados 168.804 novos pacientes com TB com uma incidência de 26,2/100.000 pessoas-ano sob risco (IC 95% = 26,1 – 2,3). Após a exclusão dos indivíduos que não dividiam a residência com um caso índice de TB, foram avaliados os dados de 420.854 contatos domiciliares de 137.131 casos índices. Nos 15 anos de seguimento, foram identificados 8.953 casos de tuberculose (2,1%). A incidência média de TB entre os contatos domiciliares foi de 427,8/100.000 pessoas-ano sob risco (IC 95% = 419,1 – 436,8) vs. 26,2 (IC 95% = 26,1 – 26,3%) na Coorte.

A maioria dos contatos era do sexo feminino, tinha idade entre 20 e 59 anos, e de raça parda. Em 2.338 (26,1%) dos 8.953 domicílios em que houve contatos com diagnóstico de TB, mais de uma pessoa foi diagnosticada com a doença.

A incidência de TB foi mais alta entre indivíduos que se identificaram como indígenas (691,3/100.000 pessoas-ano sob risco), que tinha idade entre 15 e 19 anos (686,0/100.000 pessoas-ano sob risco), e que tinham um caso índice com idade entre 15 e 19 anos (715,6/100.000 pessoas-ano sob risco). A incidência de tuberculose entre os contatos também foi maior no primeiro ano após o diagnóstico do caso índice (953,3/100.000 pessoas-ano sob risco).

A curva de risco cumulativo para TB indicou um risco prolongado nos contatos expostos, principalmente entre os com 15 a 59 anos e aqueles em que o caso índice tinha tuberculose pulmonar.

Quando o caso índice tinha menos do que 5 anos (RR ajustado = 4,15; IC 95% = 3,26 – 5,28) ou tinha TB pulmonar (RR ajustado = 2,84; IC 95% = 2,55 – 3,17), o risco de TB entre os contatos foi maior. O diagnóstico de TB nos contatos também esteve associado a raça e etnia (pretos, pardos e indígenas) e condições de residência (casas construídas em madeira, falta de eletricidade ou fornecimento irregular de energia).

Entre os 32.273 contatos com menos do que 5 anos de idade, 536 (1,7%) foram diagnosticados com TB durante o seguimento. A incidência de TB nessa população foi de 254,0/100.000 pessoas-ano sob risco vs. 4,1/100.000 pessoas-ano sob risco na população geral da Coorte. A maioria (68,1%) dos diagnósticos nessa faixa etária ocorreu nos primeiros 6 meses após o diagnóstico do caso índice. Entre os menores de 5 anos, os principais fatores de risco para TB foram: caso índice menor do que 5 anos, ser indígena, residir em casas de madeira e residir em municípios com pior performance de indicadores de TB.

Na análise estratificada pela performance dos municípios em relação aos indicadores de TB, em todos os três grupos (A, B e C), o risco de tuberculose entre os contatos foi maior em indígenas, pretos e pardos, nos que tinham piores condições de residência e nos em que o caso índice tinha menos do que 5 anos ou tinha tuberculose pulmonar.