Hiponatremia: um preditor para apendicite perfurada em pediatria

Um estudo publicado no Journal of Pediatric Surgery concluiu que a hiponatremia é um marcador novo e muito discriminativo de apendicite perfurada na população pediátrica e, portanto, a dosagem de sódio seria recomendada no diagnóstico de apendicite e no planejamento do tratamento.

A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de cirurgia abdominal de emergência na população pediátrica. Contudo, o diagnóstico clínico ainda é bastante desafiador. Isso acontece porque muitas manifestações clínicas podem ser inespecíficas e a apresentação pode ser variável, especialmente em crianças mais novas. Estudos recentes mostraram que uma abordagem multimodal, incluindo exame clínico, exames laboratoriais e de imagem e escores clínicos em pacientes com apendicite aguda reduz significativamente as taxas de apendicectomia negativa, com uma leve redução nas taxas de perfuração. 

Apesar de todos os avanços, o diagnóstico permanece controverso. Erros diagnósticos iniciais ocorrem em uma frequência que varia entre 28 e 57% em crianças menores de 12 anos, sendo maior em crianças menores de 2 anos. A apendicite perfurada está associada a maiores taxas de morbidade e complicações e, frequentemente, requer terapia parenteral e antibiótica de longo prazo que, juntas, prolongam a internação hospitalar e aumentam os gastos hospitalares.

Preditores para apendicite complicada

A literatura relata que possíveis preditores para apendicite complicada incluem: idade <5 anos; duração dos sintomas> 24 horas; leucocitose > 12 × 109; e proteína C reativa (PCR) > 10 mg/L. A hiponatremia à admissão foi descrita como preditiva de infecções gangrenosas dos tecidos moles, colecistite gangrenosa e perfuração de cólon. Além disso, alguns estudos recentes levantaram a possibilidade de que a hiponatremia pode atuar como um marcador para diferenciar entre apendicite aguda perfurada e não perfurada. A fisiopatologia exata da hiponatremia em pacientes com infecções cirúrgicas abdominais graves, incluindo apendicite complicada, é desconhecida, mas acredita-se que seja mediada por interleucina-6 e vasopressina. 

Diante dessas hipóteses, pesquisadores do Departamento de Cirurgia Pediátrica do Hospital Universitário de Split, Croácia, investigaram a hiponatremia como um novo marcador bioquímico associado à apendicite complicada em pediatria. 

Estudo com pacientes com apendicite perfurada e não perfurada

Um total de 184 pacientes pediátricos com apendicite aguda confirmada por histopatologia foram incluídos em um estudo de coorte prospectivo realizado no período entre janeiro de 2019 a maio de 2020. História médica, dados demográficos e clínicos foram registrados. Ademais, amostras de sangue para análises bioquímicas, eletrólitos e marcadores inflamatórios agudos foram coletadas antes da cirurgia. Os pacientes foram divididos em dois grupos:

• Pacientes com apendicite não perfurada (n = 148; 79%);
• Pacientes com apendicite perfurada (n = 38; 21%).

Os pesquisadores descreveram que o nível médio de sódio sérico em pacientes com apendicite complicada foi significativamente menor em comparação com pacientes com apendicite não complicada (132,2 mmol/L versus 139,2 mmol/L, p <0,001). A Curva Característica de Operação do Receptor (Receiver Operating Characteristic Curve – ROC curve) da concentração de sódio no plasma em pacientes que foram diagnosticados com apendicite aguda perfurada mostrou uma área sob a curva de 0,983 (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,963-1,00). Um valor de corte da concentração plasmática de sódio de ≤135 mmol/L mostrou a melhor sensibilidade e especificidade possíveis: 94,7% (IC 95%: 82,2–99,3) e 88,5% (IC 95%: 88,2–93,2) respectivamente (p <0,001). Pacientes com apendicite complicada eram mais propensos a ter menos de cinco anos de idade (10,5% versus 1,4%, p = 0,005), uma duração dos sintomas por período superior a 24 h (97,4% versus 59,6%, p <0,001), concentração sérica de sódio ≤135 mmol/L (89,5% versus 5,5%, p <0,001), temperatura corporal > 38,5 °C (47,4% versus 11,0%, p <0,001) e PCR acima de 62 mg/L (26 % versus 2%, p <0,001). Não houve diferenças significativas em relação à leucocitose (p = 0,373) e contagem absoluta de neutrófilos (p = 0,851). Ao se correlacionar os valores de PCR e os níveis de sódio sérico, os pesquisadores notaram que valores elevados de PCR são quase sempre acompanhados de hiponatremia. 

Os pesquisadores concluíram que a hiponatremia pode ser considerada um novo marcador laboratorial associado à apendicite complicada e pode ser mais preditivo do que os marcadores previamente confirmados de perfuração de apêndice. Portanto, com base nos resultados desse estudo, pode-se entender que a hiponatremia em pacientes pediátricos pode ser altamente sugestiva de apendicite complicada.

Gostaria de acrescentar que a hiponatremia não seria um marcador exclusivo da ocorrência de apendicite perfurada. No entanto, o diagnóstico de apendicite perfurada é, por si só, um grande desafio. A dosagem de sódio é, de certo modo, um exame disponibilizado por muitas unidades de saúde, com custo baixo e realmente pode ser de imenso auxílio para a elucidação diagnóstica. Todavia, não substitui dois grandes pilares da medicina de excelência: anamnese e exame físico. 

Referência bibliográfica:

• Pogorelić Z, Lukšić B, Ninčević S, Lukšić B, Polašek O. Hyponatremia as a predictor of perforated acute appendicitis in pediatric population: A prospective study. J Pediatr Surg. 2020 Oct 8:S0022-3468(20)30715-6. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2020.09.066. Epub ahead of print. PMID: 33153722.