ACSCC 2020: Posso realizar tratamento conservador na apendicite aguda?

Um dos destaques do dia de ontem no American College of Surgeons Clinical Congress (ACSCC 2020) reacendeu uma discussão a respeito do tratamento da apendicite aguda. O trial “Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy” (CODA) foi apresentado no congresso e seus resultados foram simultaneamente publicados na renomada revista New England Journal of Medicine (NEJM).

Apendicite aguda

Em sua apresentação Dr. David R. Flum, ressalta que os dados foram abertos preliminarmente devido à pandemia pela Covid-19, e publicado neste ano de 2020, e não no ano 2021, conforme era previsto. A justificativa para esta abertura preliminar foi verificar se eles possuíam dados que pudessem justificar um tratamento não operatório e com segurança visto que havia um colapso no sistema hospitalar.

O próprio ACS publicou uma recomendação que orientava tratamento não operatório em casos de apendicite não complicada. Outro fato curioso é que o período observacional de 90 dias foi determinado porque a inclusão de pacientes terminou em fevereiro de 2020, e, portanto, no momento de análise dos dados haveria um período mínimo de 90 dias de observação. A ideia do ensaio é a observação por um ano.

Diferente de outros artigos já publicados, o CODA incluiu casos de apendicite com apendicolito e até mesmo pequenas perfurações, que não foram incluídos em outros ensaios clínicos iniciais como o APPAC, e, portanto, com um menor viés de seleção.

Métodos

Paciente maiores de 18 anos com imagem comprovando apendicite seriam elegíveis para inclusão. Os pacientes com diagnóstico de apendicolito, que sugere uma maior chance de complicação, foram incluídos no estudo, porém alocados em subgrupo específico.

Os pacientes alocados no braço de tratamento com antibiótico recebiam 24 horas de antibióticos venosos e, posteriormente, por via oral por um período total de dez dias. Aqueles alocados no braço de cirurgia, foram operados por via aberta ou laparoscópica. Os analgésicos utilizados para controle da dor foram posteriormente registrados.

O desfecho principal a ser analisado foi a condição de saúde com 30 dias após início do tratamento através de questionário próprio. Além disso, os pacientes responderam a uma pesquisa nas primeira, segunda e quarta semanas após alta e posteriormente trimestral até um ano.

Resultados

Um total de 8.168 pacientes obtiveram o diagnóstico de imagem de apendicite e, após as exclusões, 1.552 foram incluídos no estudo, sendo 776 pacientes para cada braço. Após 30 dias, 90% de pacientes de grupo haviam respondido a pesquisa e com 90 dias, 87% do grupo antibiótico e 85% do grupo cirúrgico.

A distribuição demográfica em ambos grupos não apresentou diferenças, a idade média 38 anos, 63% homens. A duração global dos sintomas foi de 1,7 dias e a média da série branca 13.100 leucócitos. A presença de apendicolito foi determinada em 27% dos casos.

Do grupo que recebeu antibiótico, 5% permaneceram por mais que cinco dias internados, 79% liberados do hospital em 24h após diagnóstico. Além disto, 11% receberam um segundo curso de antibiótico dentro de 90 dias.

Quanto ao braço cirúrgico 97% foi realizada por laparoscopia e 2% dos pacientes permaneceram internados por um tempo maior que cinco dias.

A readmissão hospitalar foi mais frequente no braço antibiótico, e ainda maior se houvesse a presença de apendicolito.

Discussão

Este é um dos maiores estudos a compara apendicite aguda em duas modalidades distintas de tratamento. O grupo de antibiótico isolado apresentou maiores complicações. Ao final de 30 dias, 30% do grupo de antibiótico foi submetido a apendicectomia e no subgrupo de fecalito 40% necessitaram do tratamento cirúrgico.

Os resultados deste trabalho mostraram uma maior taxa de complicação que outros trabalhos semelhantes, porém os critérios de seleção foram mais amplos e incluíram pacientes que usualmente seriam excluídos em outros trabalhos.

A análise estatística evidenciou que o tratamento com antibiótico é não inferior ao tratamento cirúrgico, apesar de maiores taxas de complicação e retorno as emergências hospitalares. Em 30 dias de observação, três em dez pacientes foram submetidos à apendicectomia, porém uma forma alternativa de analisar estes dados é que sete em dez pacientes evitaram cirurgia e puderam retornas às suas atividades de forma mais precoce. Isto pode ser especialmente útil em situações como a pandemia Covid-19.

Para levar para casa

A decisão de realizar um tratamento não operatório de apendicite aguda deve ser em comum acordo com paciente. O mesmo deve estar ciente que possui 30 a 40% de chance de necessitar a cirurgia. Isto deve ser encarado como uma tentativa que não deu certo e não como uma falha terapêutica.

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Referência bibliográfica:

• The CODA Collaborative. A randomized trial comparing antibiotics with appendectomy for appendicitis. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2014320. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2014320