Gastrostomia e fundoplicatura em pediatria: evidência ou tradição?

Crianças com comprometimento neurológico frequentemente necessitam de suporte nutricional enteral e apresentam alta prevalência de disfagia e refluxo gastroesofágico. Nesse cenário, uma dúvida prática acompanha muitos profissionais: ao indicar uma gastrostomia, é necessário associar uma fundoplicatura ou outro procedimento antirrefluxo de forma preventiva? 

Apesar de décadas de prática clínica, uma revisão da Cochrane mostra que as respostas continuam menos definitivas do que muitos imaginam. 

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A prática avançou mais rápido que a evidência 

A revisão identificou mais de 3.000 crianças com comprometimento neurológico avaliadas em estudos observacionais, mas não encontrou nenhum ensaio clínico randomizado capaz de responder adequadamente à questão. A maior parte das decisões atuais continua baseada em estudos retrospectivos, sujeitos a importantes limitações metodológicas. 

Isso ajuda a explicar por que ainda existe grande variação entre centros e países na escolha entre gastrostomia isolada, gastrostomia associada à fundoplicatura ou alimentação jejunal. 

Fundoplicatura não demonstrou vantagem consistente 

O principal achado da revisão é que não há evidência robusta de que a adição de fundoplicatura à gastrostomia resulte em melhora consistente de desfechos considerados clinicamente relevantes. Os autores encontraram evidência muito incerta para: 

• Sintomas de refluxo; 

• Mortalidade; 

• Complicações cirúrgicas importantes; 

• Tempo de internação. 

Além disso, a fundoplicatura não demonstrou redução clara de hospitalizações por pneumonia aspirativa quando comparada à gastrostomia isolada. Ou seja, o benefício frequentemente assumido na prática ainda não foi demonstrado de forma convincente. 

A alimentação jejunal também não resolveu a incerteza 

A alimentação por tubo gastrojejunal também não se mostrou claramente superior. Quando comparada à gastrostomia isolada ou à fundoplicatura, a evidência permaneceu insuficiente para demonstrar diferenças consistentes em mortalidade, qualidade de vida ou complicações respiratórias. 

Isso sugere que o debate não deve ser conduzido em termos de “qual técnica é melhor”, mas, sim, de qual estratégia faz mais sentido para determinado paciente. 

Saiba mais: WCPGHAN 2024: Vias de alimentação em pacientes com comprometimento neurológico   

O refluxo pode não ser o principal problema respiratório 

Um dos conceitos mais interessantes discutidos na revisão é que parte importante da morbidade respiratória nessas crianças não resulta necessariamente do refluxo gastroesofágico, mas da combinação de disfagia orofaríngea, comprometimento dos mecanismos de proteção das vias aéreas e aspiração de secreções. 

Se esse raciocínio estiver correto, não é surpreendente que procedimentos antirrefluxo apresentem benefício limitado em desfechos respiratórios de longo prazo. 

A decisão deve considerar a complexidade de cada criança 

Os autores reforçam que a escolha da via alimentar deve considerar múltiplos fatores: 

• Gravidade da doença neurológica; 

• Presença e intensidade do refluxo; 

• Disfagia associada; 

• Risco anestésico e cirúrgico; 

• Expectativa de qualidade de vida; 

• Preferências da família. 

Mais do que decidir entre gastrostomia, fundoplicatura ou tubo jejunal, o desafio é identificar qual problema clínico se pretende resolver em cada criança. 

Menos certeza e mais decisão compartilhada 

Poucas áreas da gastroenterologia pediátrica ilustram tão bem a distância entre prática e evidência. Mesmo após milhares de pacientes estudados, ainda não sabemos com segurança se adicionar fundoplicatura ou optar por alimentação jejunal modifica os desfechos mais importantes para essas crianças. 

Diante dessa incerteza, a decisão compartilhada com a família, baseada nos objetivos clínicos e na complexidade individual do paciente, continua sendo a estratégia mais sólida disponível.