Espasmolíticos no manejo das síndromes funcionais ou dores funcionais em crianças

Os distúrbios funcionais da região abdominal, também chamados de distúrbios da interação do eixo cérebro-intestino (DICI) são a causa mais comum de dor abdominal crônica em crianças e adolescentes, sendo a síndrome do intestino irritável a mais comum.¹

As DICIs são caracterizadas por dor abdominal que ocorre na ausência de causas anatômicas, inflamatórias ou dano tecidual,² sendo uma condição orgânica bem definida e identificável.³

Esses distúrbios podem estar associados à hiperalgesia visceral, limiar reduzido para dor devido à desregulação central da entrada aferente visceral, dor anormal gerada após distensão retal na síndrome do intestino irritável ou resposta de relaxamento gástrico prejudicada às refeições.⁴

Essas desordens são categorizadas em quatro subtipos, atualmente classificadas pelo critério de Roma IV, publicado em 2016:²

• Dispepsia funcional;
• Síndrome do intestino irritável (SII);
• Enxaqueca abdominal;
• Dor abdominal funcional não especificada de outra forma.

A meta do tratamento das DICIs na infância é o retorno à função normal.

Esse tratamento é desafiador porque os subtipos são heterogêneos e a fisiopatologia não é tão bem compreendida, gerando sintomas semelhantes mas com origens distintas.

Cada vez mais, as opções terapêuticas devem ser individualizadas de acordo com os comportamentos, tolerância à dor, gatilhos, sintomas e evolução da criança e da família.⁵ O paciente e a família devem compreender que suas queixas e preocupações são levadas a sério, ao mesmo tempo que se deve reassegurar a benignidade do quadro.⁵

Para ajudar a criança a retornar à função normal, os pais e cuidadores devem aprender a reforçar comportamentos saudáveis (ou adaptativos) e evitar o reforço de comportamentos de doença (focados na dor ou mal adaptativos).^6,7

Para o enfrentamento da doença pode ser necessário a incorporação de tratamentos psicológicos, assim como técnicas de relaxamento, distração e psicoterapias.⁵

Pode-se tentar identificar gatilhos alimentares como: lactose e glúten, para que sejam evitados na dieta diária.^8,9

Para controle dos sintomas, muitas das vezes são utilizadas a combinação de probióticos, suplementação com fibra solúvel em água (por exemplo, psyllium) ou óleo de hortelã-pimenta. Embora essas intervenções não tenham sido bem estabelecidas em algoritmos de tratamento, elas têm baixo risco de danos e podem ser úteis quando combinadas com outras estratégias.^10,11,12

Outros agentes comumente utilizados por décadas para tratar dor e hábito intestinal alterado na SII são os antiespasmódicos. Esse grupo de medicamentos suprime as contrações do músculo liso no trato gastrointestinal. São três subtipos:

• Relaxantes diretos do músculo liso (por exemplo, papaverina, mebeverina, óleo de hortelã-pimenta),
• agentes anticolinérgicos (por exemplo, butilescopolamina, hioscina, brometo de cimetrópio, pirenzepina, trimebutina)
• bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, citrato de alverina, brometo de otilônio, brometo de pinavério)

Embora o mecanismo farmacológico exato desses agentes nem sempre esteja bem definido, em ensaios clínicos randomizados (ECR), comparando antiespasmódicos a placebo ou outros tratamentos, mostraram um efeito positivo desses medicamentos no alívio dos sintomas da SII em adultos.¹⁴ Após esses estudos, as diretrizes italianas recentes da SII recomendam o uso de antiespasmódicos para melhora global dos sintomas em pacientes adultos com essa patologia.¹⁵

Quanto à população pediátrica, os antiespasmódicos são amplamente utilizados para tratar sintomas abdominais a SII, porém não há metanálises sobre esse medicamento na patologia e há dois estudos clínicos randomizados conduzidos na população pediátrica.¹⁶

A eficácia do maleato de trimebutina foi avaliada em um ECR, comparando a trimebutina vs nenhum tratamento em 78 crianças com SII (critérios de Roma III). Após 3 semanas, 95% dos pacientes tratados com a droga apresentaram o alívio dos sintomas (na dose de 3 mg/kg/dia, 3 vezes ao dia) em comparação com 20,5% que tiveram recuperação espontânea. Nenhum efeito colateral relacionado ao medicamento foi observado.¹⁷

Em outro ECR com o mesmo tratamento (trimebutina) vs nenhum tratamento em paciente com SII, incluindo adolescentes (a partir de 15 anos), 6 semanas de trimebutina (100 mg duas vezes ao dia) e mebeverina (135 mg duas vezes ao dia) resultaram em uma melhora estatisticamente significativa dos sintomas sem diferenças em termos de eficácia entre os grupos de tratamento. Também nesse estudo nenhum dos pacientes apresentou efeitos colaterais.¹⁸

Em um ECR cego de 2 semanas em 42 crianças (8–17 anos de idade) com SII, pacientes > 45 kg receberam 2 cápsulas de óleo de hortelã-pimenta e crianças menores 1 cápsula, 3 vezes ao dia. Cada cápsula continha 187 mg de óleo de hortelã-pimenta, e resultado foi uma melhora significativa na gravidade dos sintomas da SII em comparação com o placebo (óleo de amendoim) (76% vs 19%; p  < 0,001). O estudo também não relatou quaisquer efeitos colaterais.¹⁹

Outro agente anticolinérgico também muito utilizado na prática clínica é a hioscina, conhecida como escopolamina, que promove relaxamento da  musculatura lisa.²⁰ Em 3 estudos, em adultos, a hioscina foi administrada por 4 semanas a 3 meses e se mostrou mais eficaz do que o placebo na melhora dos sintomas da SII. Todos esses 3 estudos relataram eficácia favorável, porém eles diferem na duração do tratamento e nas definições de SII, e 2 estudos não realizaram avaliações separadas da dor abdominal. Nesses estudos o risco de viés foi baixo.^21,22,23

Os resultados devem ser interpretados com muita cautela. Além disso, esses estudos compreendem tamanhos pequenos de amostra, curta duração da terapia e acompanhamento limitado. Mais estudos são necessários antes que conclusões definitivas possam ser tiradas.²⁴

Atualmente não há fortes evidências para apoiar o uso de antiespasmódicos em crianças com DICIs, porém com base em dados pediátricos anedóticos e na experiência de adultos, os medicamentos antiespasmódicos podem ser prescritos para melhoria dos sintomas em crianças com SII quando outras estratégias terapêuticas falharam.^25,26