A doença de Crohn pediátrica apresenta comportamento mais agressivo do que a doença de início na vida adulta, com maior risco de comprometimento do crescimento, doença extensa, complicações estruturais e necessidade de cirurgia ao longo da vida. Desde a publicação da diretriz ECCO-ESPGHAN de 2020, novos dados sobre estratificação de risco, terapias biológicas, monitorização terapêutica e estratégias de tratamento mudaram significativamente a prática clínica.
A atualização de 2026 consolida uma mudança importante de paradigma: sair de uma abordagem escalonada tradicional para um modelo mais precoce, individualizado e orientado por metas objetivas de controle da inflamação.
Estratificação de risco orienta a estratégia desde o diagnóstico
A diretriz reforça que a escolha da estratégia terapêutica deve começar pela identificação de fatores associados a pior prognóstico. Entre eles, destacam-se doença estenosante ou penetrante, doença perianal, doença extensa, ulcerações profundas, atraso de crescimento ou puberdade e falha em atingir remissão clínica e bioquímica após a terapia de indução.
Por isso, a recomendação atual é considerar terapia biológica precoce nesses pacientes, favorecendo uma estratégia de modificação da história natural da doença.
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Treat-to-target amplia os objetivos do tratamento
A atualização incorpora definitivamente o conceito de treat-to-target ao manejo pediátrico. O alvo inicial continua sendo a resposta clínica e a remissão dos sintomas. Entretanto, os objetivos intermediários passam a incluir a normalização da PCR e a redução significativa da calprotectina fecal. Já os objetivos de longo prazo incluem remissão endoscópica, crescimento adequado, melhora da qualidade de vida e prevenção do dano intestinal progressivo.
A mensagem central é que sintomas isolados não devem mais guiar as decisões terapêuticas. A avaliação objetiva da inflamação torna-se obrigatória para monitorar a efetividade do tratamento.
Calprotectina fecal ganha protagonismo no acompanhamento
A diretriz fortalece o papel da calprotectina fecal como principal biomarcador não invasivo no acompanhamento.
Valores abaixo de 250 μg/g após a indução estão associados a melhor evolução clínica, enquanto níveis inferiores a 100 μg/g correlacionam-se com remissão endoscópica e, em alguns estudos, com cicatrização mais profunda. Além disso, aumentos da calprotectina frequentemente precedem recaídas clínicas em até três meses, permitindo intervenção precoce.
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Quando considerar anti-TNF precocemente?
Uma das recomendações mais relevantes da atualização é que pacientes considerados de alto risco devem iniciar anti-TNF como terapia de primeira linha.
Infliximabe e adalimumabe permanecem como as opções preferenciais, sem evidência definitiva de superioridade de um agente sobre o outro. A escolha deve considerar o perfil do paciente, a logística de administração e a decisão compartilhada com a família.
Para o infliximabe, a combinação inicial com imunomodulador continua recomendada para reduzir a imunogenicidade. Para o adalimumabe, a monoterapia é considerada uma estratégia aceitável quando utilizado como primeiro anti-TNF.
Terapia nutricional mantém papel central
Apesar da expansão das terapias avançadas, a terapia nutricional mantém papel central.
Para pacientes com doença luminal de baixo risco, também denominada leve, a nutrição enteral exclusiva (EEN) permanece como tratamento preferencial para indução de remissão.
A Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) associada à nutrição enteral parcial passa a ser reconhecida como alternativa válida, com eficácia semelhante e melhor aceitabilidade em muitos pacientes.
Monitorização terapêutica passa a integrar o tratamento
A monitorização terapêutica de medicamentos (TDM) passa a ocupar posição central na diretriz.
A recomendação é realizar monitorização proativa e reativa dos anti-TNF, especialmente durante a indução e antes de decisões de desintensificação. Níveis mínimos de infliximabe acima de aproximadamente 7–8 μg/mL durante a manutenção estão associados a melhores taxas de remissão profunda, enquanto níveis mais altos podem ser necessários em doença perianal ou inflamação mais intensa.
Para o adalimumabe, a diretriz sugere níveis em torno de 10 μg/mL durante a manutenção como alvo para remissão profunda.
Quais são as opções após falha de anti-TNF?
A atualização também amplia as opções terapêuticas para pacientes com falha ou intolerância aos anti-TNF.
O ustequinumabe passa a ser uma das principais opções e já conta com aprovação regulatória para parte da população pediátrica europeia. Os agentes anti-IL-23, como o risanquizumabe, surgem como alternativas promissoras, com dados em adultos sugerindo eficácia superior ao ustequinumabe em pacientes previamente expostos a anti-TNF.
O upadacitinibe também é citado como alternativa em casos altamente refratários, embora os dados pediátricos ainda sejam limitados.
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O que considerar na desintensificação do tratamento?
A diretriz reforça que, quando se considera a redução terapêutica, a retirada do imunomodulador costuma ser mais segura do que a retirada do biológico.
Os estudos mostram maior risco de recaída quando o anti-TNF é interrompido, enquanto a manutenção do biológico em monoterapia apresenta melhores resultados a longo prazo.
A decisão deve ser baseada em remissão clínica sustentada, biomarcadores normais, ausência de anticorpos e níveis terapêuticos adequados da medicação.
Cinco pontos para levar à prática clínica
- A maioria das crianças com doença de Crohn apresenta fatores que justificam uma estratégia terapêutica mais precoce e intensiva.
- Remissão clínica isolada não é suficiente; calprotectina, biomarcadores e avaliação endoscópica devem orientar decisões.
- Anti-TNF permanece como a principal terapia de primeira linha para pacientes de alto risco.
- Monitorização terapêutica de medicamentos passa a ser parte integrante do tratamento.
- Ustequinumabe, anti-IL-23 e upadacitinibe ampliam o arsenal terapêutico após falha dos anti-TNF.
Autoria
Jôbert Neves
Conteudista médico na Afya. Formado em medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Realizou residência em Pediatria e especialização em Gastroenterologia Pediátrica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Possui Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e experiência internacional como observer no SickKids, University of Toronto. Atuou ainda como Coordenador Young LASPGHAN do Grupo de Trabalho em Probióticos e Microbiota.
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