Derrame pleural infantil: diretriz destaca USG e menos radiação

Na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pediátrica, a presença de derrame parapneumônico — seja simples, complicado ou evoluindo para empiema — impacta diretamente a tomada de decisão clínica: observar, puncionar, drenar, fibrinolisar ou indicar cirurgia. Nesse cenário, a caracterização do líquido pleural é decisiva.

Tradicionalmente, a tomografia computadorizada (TC) desempenhou esse papel. No entanto, seu uso envolve exposição à radiação, necessidade eventual de sedação e menor portabilidade. Surge, então, a questão: o ultrassom (US) torácico pode substituir a TC na prática clínica?

Diretriz reposiciona o US como exame preferencial

Em 2026, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) e a Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) atualizaram a diretriz de PAC em crianças, incluindo um capítulo específico sobre o uso do ultrassom torácico no derrame parapneumônico.

O documento reposiciona o método como exame preferencial em derrames moderados a grandes. A recomendação baseia-se em revisão sistemática, síntese de acurácia diagnóstica e metodologia GRADE.

Acurácia diagnóstica: alta sensibilidade e especificidade

A diretriz seguiu a metodologia GRADE, com busca abrangente até julho de 2024, incluindo estudos de acurácia em crianças de 3 meses a 18 anos hospitalizadas por PAC com derrame pleural.

O risco de viés foi avaliado pelo QUADAS-2, e a síntese seguiu recomendações da Cochrane para estudos de acurácia diagnóstica. Foram excluídos estudos com adultos e cenários de recursos limitados.

A evidência incluiu dois estudos observacionais que compararam ultrassom e TC em pneumonia complicada com derrame. Em relação à TC, o ultrassom torácico apresentou:

• Sensibilidade: 0,94 (IC95% 0,87–1,00)
• Especificidade: 1,00 (IC95% 0,40–1,00)

Apesar da certeza global da evidência ser classificada como muito baixa — devido a risco de viés e amostras pequenas — os resultados são consistentes com o uso do US como método inicial.

Veja também: Nova diretriz publicada IDSA e PIDS aborda a conduta no empiema

Quando indicar TC ou RM no derrame pleural

A principal recomendação da diretriz é clara:
em crianças com evidência radiográfica de derrame moderado a grande, deve-se sugerir o uso de ultrassom torácico em vez de TC ou ressonância magnética (RM) para estimar tamanho e complexidade (recomendação condicional; evidência muito baixa).

Algumas observações importantes:

• Se o ultrassom estiver indisponível ou for inconclusivo, considerar TC de baixa dose ou RM
• O uso rotineiro do ultrassom não é recomendado para derrames pequenos

Limitações das evidências e lacunas atuais

O principal valor clínico do ultrassom está na ausência de radiação e na possibilidade de realização à beira-leito — especialmente relevante em crianças instáveis.

Além disso, o método permite monitorização seriada e auxilia no planejamento de intervenções, como drenagem pleural.

No entanto, a diretriz reconhece limitações importantes:

• Número reduzido de estudos pediátricos
• Heterogeneidade das populações avaliadas
• Ausência de subanálises robustas por faixa etária ou tipo de derrame

Ainda assim, a relação entre benefícios e riscos favorece o ultrassom como primeira linha em derrames clinicamente relevantes.

Aplicação prática no atendimento pediátrico

Na prática, a recomendação é objetiva:

• Priorizar o ultrassom torácico em casos de PAC com derrame moderado ou grande
• Utilizar o método para avaliar volume, septações e loculações
• Reservar TC de baixa dose ou RM para casos inconclusivos, indisponibilidade do US ou suspeita de complicações extrapleurais
• Evitar ultrassom de rotina em derrames pequenos

Além disso, a diretriz reforça a necessidade de organizar fluxos assistenciais que garantam a disponibilidade do ultrassom à beira-leito em serviços de emergência, enfermarias e UTIs, com treinamento adequado das equipes e protocolos compartilhados com a cirurgia pediátrica.

Mensagem prática

No contexto brasileiro, a atualização vai além de uma recomendação técnica: trata-se de um convite à reorganização da lógica diagnóstica.

Reduzir exames com radiação, evitar repetições desnecessárias e abandonar a cultura do raio-X de rotina são passos fundamentais para incorporar o ultrassom como ferramenta central no manejo do derrame parapneumônico pediátrico.