Broncodisplasia e redução da ventilação mecânica em RN extremamente prematuros 

A broncodisplasia ou displasia broncopulmonar (DBP) é cada vez mais comum entre recém-nascidos (RN) extremamente prematuros, estando associada a comprometimento no neurodesenvolvimento em longo prazo e doença pulmonar persistente na idade adulta. Embora estratégias baseadas em evidências, como evitar a intubação, administração menos invasiva de surfactante (less invasive surfactant administration – LISA), cafeína e corticosteroides sistêmicos tardios, possam reduzir o risco de DBP, outras abordagens comumente utilizadas são menos eficazes e os desfechos variam amplamente entre os hospitais. Outra estratégia frequentemente empregada para reduzir a exposição à ventilação mecânica (VM) é a intubação-surfactante-extubação (intubation-surfactant-extubation – INSURE). No entanto, esta última pode ser menos eficaz na redução da DBP.  

Iniciativas de melhoria da qualidade, particularmente aquelas que otimizam a ventilação não invasiva (VNI) e minimizam a duração e a frequência da ventilação mecânica invasiva (VMI) nos neonatos mais vulneráveis, podem, portanto, reduzir as taxas de DBP.  

Na Universidade do Alabama, em Birmingham, as taxas de DBP mais que dobraram de 2014 a 2020 em neonatos com idade gestacional (IG) inferior a 29 semanas. Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), pesquisadores objetivaram, pelo método SMART, uma redução em 25%, dentro de 12 meses, da proporção de RN entre 24 e 28 semanas e 6 dias de IG submetidos à VMI por período superior a sete dias. Os resultados foram publicados na edição de dezembro de 2025 do jornal Pediatrics.   

Metodologia 

Trata-se de um estudo de iniciativa de melhoria da qualidade que foi conduzido em uma UTIN regional de nível III com 120 leitos na Universidade do Alabama, entre janeiro de 2021 e março de 2023. A UTIN participante atendia anualmente de 150 a 200 RN nascidos com 24 a 28 semanas e 6 dias de IG. Foram excluídos os RN com anomalias congênitas críticas ou distúrbios genéticos, ou RN em que a extubação era clinicamente contraindicada (por exemplo, perfuração intestinal espontânea que exigia drenagem peritoneal). 

Para abordar os fatores determinantes da redução da DBP, a equipe desenvolveu um diagrama de fatores determinantes baseado na análise de modos de falha e seus efeitos, com foco na minimização da exposição à VMI. A unidade utilizava, principalmente, VM intermitente sincronizada com controle de pressão e ciclos temporais, com o sistema Dräger Babylog, tanto para suporte invasivo quanto não invasivo. Essa abordagem era priorizada em relação à ventilação com volume alvo, devido a preocupações com a expansão torácica excessiva e o potencial volutrauma em bebês microprematuros.  

Embora os sistemas LISA e INSURE fossem utilizados para a administração de surfactante, eles não foram avaliados sistematicamente, e a ventilação por jato de alta frequência ou oscilatória estava disponível como estratégia de resgate quando a ventilação convencional falhava. 

As intervenções para reduzir a exposição à VM incluíram:  

1. O estabelecimento de um consenso sobre a exposição à VMI, incluindo intubação, extubação e reintubação; 
2. O desenvolvimento de uma ferramenta de preparação para o desmame ventilatório à beira do leito, a fim de facilitar a hipercapnia permissiva;  
3. O empoderamento do terapeuta respiratório para facilitar o desmame ventilatório;  
4. A criação de um painel de controle da ventilação. 

Resultados 

Foram incluídos 340 RN com IG mediana de 26 6/7 semanas e peso ao nascer de 842 g. A proporção basal de RN submetidos à VMI por mais de sete dias no início do estudo foi de 44% (entre dezembro de 2019 e março de 2021), diminuindo para 25% (maio de 2021) após a implementação da ferramenta de prontidão e comunicação para o desmame ventilatório à beira do leito. Além disso, variações por causas especiais também foram observadas nas taxas de DBP ou óbito, que diminuíram de 55% para 40% no início do estudo.  

Conclusão: broncodisplasia e redução da ventilação mecânica em prematuros  

O estudo da Universidade do Alabama mostrou que, com uma iniciativa de melhoria da qualidade, as práticas sistemáticas de desmame ventilatório foram associadas tanto a um aumento na liberação do paciente do ventilador quanto a uma diminuição na taxa de DBP ou óbito. Aliás, esse aumento observado na liberação do ventilador foi mantido por mais de um ano. Os pesquisadores destacaram que, considerando o uso da VMI para suporte mais amplo de pacientes, os resultados desse estudo podem ser relevantes para outros contextos clínicos pediátricos e potencialmente até mesmo para adultos. No entanto, ainda são necessários esforços mais abrangentes e multi-institucionais para reduzir a exposição prolongada à VM devido às múltiplas causas de lesão pulmonar em prematuros, a fim de melhor caracterizar os benefícios desses esforços para os desfechos pulmonares em longo prazo nessa população de neonatos.   

Comentário 

Esse artigo é de grande importância para a neonatologia porque mostrou que estratégias estruturadas de melhoria da qualidade podem modificar os desfechos em RN extremamente prematuros de forma significativa. Além disso, reforça a ideia de que a forma como a ventilação é conduzida ao longo do tempo é essencial para os desfechos pulmonares em longo prazo, colocando o desmame ventilatório em uma posição crítica e viável nos esforços de prevenção da DBP.