Revisão de tema: Faringotonsilites agudas

As faringoamigdalites agudas são doenças benignas que se apresentam com odinofagia. Outros sintomas locais e sistêmicos podem estar presentes, e ao exame físico há hiperemia local com ou sem exsudato purulento. São causadas por vírus em 70 a 95% dos casos e saber diferenciar quadros virais de bacterianos é fundamental para melhor condução do caso. 

 

Faringotonsilites Virais 

Acomete principalmente crianças abaixo de três anos de idade, sendo predominante entre os dois e três anos e menos frequente na adolescência. Os principais agentes são os rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes simples, influenza, parainfluenza, enterovírus, Epstein-Barr e citomegalovírus. 

O quadro clínico se apresenta com início insidioso, e, além de dor de garganta, pode acompanhar febre baixa (menor que 38,5ºC), tosse, sintomas nasais (coriza, obstrução nasal, espirros), conjuntivite, disfonia e diarreia. Ao exame físico há hiperemia e edema da faringe e das amigdalas e pode se apresentar com úlceras e vesículas à oroscopia.   

 

Faringotonsilites Bacterianas 

Os quadros bacterianos geralmente ocorrem acima dos três anos e são mais prevalentes entre os três e cinco anos de idade. A odinofagia se apresenta com início abrupto e intenso, muitas vezes com disfagia e otalgia reflexa associadas. A febre é alta – acima de 38,5ºC, pode haver queda do estado geral e presença de dor abdominal (sem sintomas gastrointestinais). 

Ao exame físico, há hiperemia faringoamigdaliana, com aumento das amigdalas e exsudato purulento. Pode-se observar também presença de petéquias no palato à oroscopia, presença de adenomegalia cervical (geralmente com linfonodos maiores que 1 cm e dolorosos), e rash cutâneo escarlatiniforme. 

O principal agente etiológico é o Streptococo Beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes) – presente em 20 a 40% dos casos. Os exames complementares auxiliam na confirmação etiológica e no caso do S. pyogenes pode indicar tratamento adequado a fim de evitar suas complicações (febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda). 

Dentre os exames complementares, a cultura de orofaringe é padrão-ouro na confirmação etiológica, porém apresenta alto custo e seu resultado demora de 48 a 72 horas. O teste de detecção rápida (TDR) e a dosagem de antiestreptolisina O (ASLO) também auxiliam na identificação do S. pyogenes: o primeiro, quando realizado em casos selecionados, pode fazer detecção precoce, diminuindo a fase de contaminação e indicando a prescrição da antibioticoterapia adequada; o segundo exame auxilia na identificação de infecção prévia, já que seus níveis séricos são detectáveis depois da primeira semana de sintomas, com pico entre a quinta e a sexta semana. 

O hemograma completo e a proteína C reativa (PCR) auxiliam na diferenciação entre quadros virais e bacterianos: há linfocitose com baixos níveis de PCR nos quadros virais e neutrofilia com PCR elevado nos quadros bacterianos. 

 

Tratamento 

Nos casos das faringoamigdalites virais, o tratamento deve ser composto de medidas de suporte e medicamentos sintomáticos apenas. No caso de etiologia bacteriana, existem opiniões divergentes sobre o uso de antimicrobianos.

Por se tratar de patologia autolimitada, parte dos estudos e guidelines não recomenda o uso de antibióticos de rotina e quando usados indicam prescrição por período de cinco a sete dias.  

O uso de antibióticos para cobertura de S. pyogenes por dez dias é recomendado por grupos que enfatizam a importância da prevenção da febre reumática. Existem ainda ferramentas que podem auxiliar na avaliação do risco de febre reumática para indicar o uso de antibióticos, porém não são amplamente utilizadas mundialmente por motivos que variam desde a epidemiologia local de complicações a fatores econômicos e relacionados aos sistemas de saúde. 

Quando direcionado ao combate de S. pyogenes, a principais escolhas são as penicilinas V ou benzatina, ou a amoxicilina. Em caso de alergia a penicilinas, pode-se fazer uso de claritromicina ou eritromicina. Nas amigdalites bacterianas não sugestivas de S. pyogenes, as opções terapêuticas são amoxicilina, cefuroxima, amoxicilina com clavulanato e ceftriaxona. 

 

Para levar para casa 

As faringoamigdalites são patologias comuns e benignas, mas devem ser avaliadas e tratadas adequadamente a fim de evitar suas complicações. Em contrapartida, não deve haver uso indiscriminado de antibióticos.  

Uma revisão atual indica que há maior taxa de uso de antibióticos em países com baixa disponibilidade de testes diagnósticos e onde há venda de tais medicações sem prescrição médica, o que também leva ao uso de antimicrobianos com maior espectro, contribuindo para o aumento da resistência bacteriana. 

A avaliação criteriosa de casos de amigdalite assim como o uso adequado de antimicrobianos nessa situação continuam sendo fundamentais para uma boa prática clínica.  

Portanto, devemos estar atentos aos sinais do quadro clínico que podem diferenciar os quadros virais dos bacterianos. Neste último grupo, o estado geral do paciente, assim como a intensidade dos sintomas locais podem auxiliar na decisão do uso imediato de antibiótico: queda do estado geral, prostração e alterações importantes no exame físico.  

No caso de sinais e sintomas mais brandos, pode-se optar por iniciar o tratamento com medicações sintomáticas com reavaliação do paciente em 48 horas. Quando disponíveis, os exames laboratoriais podem auxiliar nessa decisão. 

 

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