Rinossinusite aguda: quando prescrever antibiótico?

A rinossinusite é definida por inflamação do nariz e dos seios paranasais e pode ser classificada em aguda ou crônica. A rinossinusite aguda (RSA) tem uma prevalência em um ano de 6 a 15% e geralmente é a consequência de um resfriado comum, e sua abordagem será tema deste artigo.¹

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Diagnóstico

Segundo o European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020), os critérios para o diagnóstico de rinossinusite aguda são: início súbito dos sintomas (com duração inferior a 12 semanas) com presença de obstrução/congestão nasal e/ou rinorreia (anterior ou posterior) mais, no mínimo, um dos seguintes sintomas: dor/pressão facial ou redução/perda de olfato.¹

Em compensação, o guideline americano International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis (ICAR-RS), considera inflamação aguda se a duração for menor do que quatro semanas e coloca a rinorreia purulenta como sintoma mais confiável para o diagnóstico.² Em relação ao diagnóstico de rinossinusite aguda em crianças, ambos os guidelines trazem os mesmos critérios: inflamação sinonasal por menos de 12 semanas com dois ou mais dos seguintes sintomas:

• obstrução nasal;
• rinorreia;
• tosse.

Também podem estar associados: odinofagia, rouquidão e sintomas inespecíficos como mal-estar, fadiga e febre.³ É importante questionar sintomas como prurido nasal, espirros, lacrimejamento e prurido ocular, sintomas de rinite alérgica, que em casos intermitentes podem confundir com RSA por causa do aparecimento agudo de sintomas. Uma história de atopia, alergia e sensibilização em contato com alérgenos poderá ajudar a diferenciar rinite alérgica de rinossinusite aguda. Sintomas oculares são comuns na rinite alérgica, e não na RSA; em contrapartida, rinorreia purulenta, dor, obstrução nasal isolada e anosmia são incomuns na rinite alérgica.¹

A rinoscopia anterior é recomendada e pode revelar edema, congestão de mucosa e presença de secreção. Ambos os guidelines concordam que exames radiológicos e endoscópicos não são necessários para o diagnóstico de sinusite aguda, sendo apenas indicados em casos de complicações, ausência de resposta ao tratamento ou em casos de rinossinusite crônica (duração dos sintomas superior a 12 semanas).^1,2

A rinossinusite aguda pode ser de etiologia viral ou bacteriana,  sendo em sua maioria de início viral, com 0,5-2% evoluindo para sinusite bacteriana em adultos e cerca de 6,5-13% em crianças.^4,5 Pode ser um desafio diferenciar quadros virais e bacterianos, segundo o EPOS 2020¹ seria razoável supor que a RSA bacteriana seja uma complicação pós-viral, com alguns fatores podendo predispor essa evolução como infecções odontológicas, cirurgias nasosinusais, sondas nasogástricas, tamponamentos nasais, ventilação mecânica, imunodeficiências, causas obstrutivas como: desvio septal, pólipos nasais, hipertrofia de cornetos inferiores, tumores, trauma, corpo estranho, rinite alérgica e infecção do trato respiratório precedente devido ao edema associado.¹

Além dos fatores predisponentes, o tempo de evolução pode ser um aliado na diferenciação dos quadros virais e bacterianos. A maioria dos sintomas desaparece no sétimo dia, mas a secreção nasal e a tosse podem persistir por mais três ou quatro dias; no entanto, a possibilidade de doença bacteriana aumenta se houver piora dos sintomas após o quinto dia.¹ Também para a diferenciação de quadros bacterianos, o EPOS 2020 acrescenta critérios com pelo menos três dos cinco sinais: rinorreia purulenta, dor local intensa, febre, PCR elevado e sinal da dupla piora.¹ Os principais agentes bacterianos envolvidos são o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis; no entanto, não é necessária cultura da secreção para o diagnóstico.^1,2

Para o tratamento das rinossinusites agudas, sejam elas virais ou bacterianas, há as seguintes recomendações do ICAR-RS:²

• Corticoide intranasal: recomendação forte – deve ser usado como monoterapia em rinossinusite aguda leve a moderada ou adjuvante ao tratamento antibiótico em casos de rinossinusite aguda
• Corticoide sistêmico: não recomendado – pode ser útil em casos com dor facial e cefaleia intensas secundárias à rinossinusite aguda, sem papel como monoterapia.
• Solução salina: opção – pode melhorar sintomas quando usado em alto volume. Possui baixo custo e pouco risco de efeitos adversos.
• Anti-histamínicos: opção – podem ser utilizados em pacientes com doenças alérgicas associadas.
• Mucolíticos: não recomendados – sem evidência de benefício.
• Descongestionantes: opção – podem trazer alívio sintomático com redução da congestão, mas efeitos adversos devem ser considerados.

Quando estamos diante de um quadro bacteriano, a recomendação do ICAR-RS² é considerar a watchful waiting (observação assistida) em casos não complicados, com instituição de antibioticoterapia apenas se não apresentar melhora após 7 dias; em caso de piora dos sintomas; ou a qualquer momento em circunstâncias específicas como sintomas severos, pacientes imunocomprometidos ou suspeita de causa odontogênica.²

Quando se opta pelo uso de antibióticos, o ICAR-RS recomenda a amoxicilina com ou sem clavulanato como primeira linha no tratamento.² A combinação com clavulanato tem uma taxa de 88-97% de resposta em pneumococos resistentes à penicilina e infecções causadas por bactérias betalactamase positivas.⁶ O perfil de resistência também deve ser considerado e infecções causadas por bactérias resistentes vem crescendo em incidência. No Brasil, o perfil de sensibilidade demonstrou 93% dos Streptococcus spp. sensíveis à penicilina e 66% sensíveis a sufametoxazol+trimetoprim. Em relação ao Haemophilus influenzae, o achado foi de 86,5% sensíveis à ampicilina e 75% sensíveis a sulfametoxazol+trimetoprim.⁷ A duração recomendada para o uso de amoxicilina com ou sem clavulanato nos casos de rinossinusite aguda bacteriana é de 7-14 dias.^2,7

Opções após falha ou para pacientes com alergia à penicilina incluem: axetilcefuroxima 250 mg-500 mg 2x ao dia por 7-14 dias; claritromicina 500 mg 2x ao dia por 7-14 dias; levofloxacino 500 mg 1x ao dia por 5-7 dias; moxifloxacino 400 mg 1x ao dia 5-7 dias; doxiciclina 100 mg 2x ao dia 7-14 dias.⁷

É essencial, portanto, estar atento aos critérios diagnósticos de rinossinusite aguda e, principalmente, à diferenciação entre quadros virais e bacterianos, para que se possa instituir a terapêutica correta. Além disso, nos quadros bacterianos, é importante lembrar de adotar a watchful waiting e escolher o antibiótico adequado, baseado nos principais agentes etiológicos e no perfil de resistência.