Aspirina não mostra não inferioridade na profilaxia de TEV

O ensaio randomizado PEPPER comparou aspirina, varfarina e rivaroxabana na profilaxia de TEV (tromboembolismo venoso) após artroplastia de quadril ou joelho em 34 centros norte-americanos. Publicado no New England Journal of Medicine, o estudo não demonstrou não inferioridade na eficácia da aspirina e avaliou o risco de sangramento. Comparações anteriores entre aspirina e anticoagulantes eram conflitantes.

Por 30 dias, os 18.883 randomizados receberam aspirina 81 mg duas vezes ao dia, varfarina com INR alvo de 2,0 ou rivaroxabana 10 mg/dia. O seguimento durou seis meses, com adjudicação cega dos desfechos.

Médico do trabalho atendendo paciente

Qual foi a eficácia da aspirina em relação aos anticoagulantes?

Cirurgiões ortopédicos dos Estados Unidos e do Canadá preferem a aspirina pelo baixo custo, pelo menor risco hemorrágico e pela dispensa de monitorização. Entre 15.317 participantes da análise por protocolo, morte ou TEV sintomático ocorreu em 1,26% com aspirina, 1,23% com varfarina e 0,94% com rivaroxabana. Nas comparações pareadas, a aspirina não cumpriu a margem de não inferioridade de 0,69 ponto percentual frente a nenhum anticoagulante.

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Risco de sangramento e complicações chega a 3,70% com rivaroxabana

O desfecho de segurança incluiu sangramentos, reoperação por ferida, retirada de implante infectado e infarto do miocárdio. Em comparação à aspirina, a ocorrência foi maior tanto com rivaroxabana (3,70% vs. 3,02%) quanto com varfarina (3,65% vs. 2,88%). Assim, nenhum anticoagulante foi considerado não inferior à aspirina em segurança.

Sangramentos não maiores fora da ferida, como epistaxe e hematúria, pareceram menos frequentes com aspirina (0,22%) do que com rivaroxabana (0,72%). Segundo os autores, esses eventos podem interromper ou encerrar a profilaxia.

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Análise de subgrupo sugere vantagem da rivaroxabana contra embolia pulmonar na artroplastia de quadril

Frente à aspirina, os dados sugeriram vantagem maior da rivaroxabana contra embolia pulmonar após artroplastia de quadril do que após a de joelho. Os autores relacionam a hipótese aos trombos proximais maiores gerados pela torção vascular na cirurgia de quadril. Como houve poucas embolias e nenhum ajuste para multiplicidade, mais dados são necessários antes de recomendações.

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O resultado contrasta com dois ensaios menores que apontaram não inferioridade de esquemas com aspirina na profilaxia de TEV. Entretanto, a ausência de demonstração de não inferioridade não implica necessariamente que a aspirina seja ineficaz, mas indica que o estudo não conseguiu comprovar que sua eficácia é comparável à do tratamento anticoagulante. 

Esses estudos adotaram margens de 0,7 e 1 ponto percentual, equivalentes à incidência projetada de TEV. Segundo os autores, os perfis comparativos de trombose e risco de sangramento podem apoiar a decisão pré-operatória na artroplastia de quadril ou joelho.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão da Equipe Afya.