Radioterapia de emergência: quando indicar?

As emergências oncológicas devem ser prontamente reconhecidas, viabilizando intervenções específicas em tempo hábil para preservar a funcionalidade e limitar a mortalidade. Logo, é um tema de interesse para todos os profissionais que atuam nas unidades de urgência e emergência, enfermarias e terapias intensivas.  

A radioterapia (RT) é um alicerce fundamental da terapia oncológica, de forma que ao menos metade dos pacientes oncológicos, em algum momento de sua enfermidade, se valerá dessa modalidade terapêutica, seja com finalidade curativa ou paliativa. 

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A radioterapia consiste na emissão de fótons de alta energia, denominados raios X, obtidos a partir de um acelerador linear ou núcleo de um isótopo radioativo, direcionados a um sítio anatômico específico. O efeito ionizante da radiação gera lesão do DNA das células malignas, induzindo morte celular e redução tumoral.  

Entre as principais indicações de radioterapia de emergência, destacamos a síndrome de compressão medular (42,3%) e síndrome de veia cava superior (27,7%), seguidas por hipertensão intracraniana (11,3%), sangramento tumoral (8,5%) e obstrução brônquica (8,2%). Outras indicações menos frequentes incluem compressão ocular, síndrome de cauda equina, compressão de nervos periféricos, insuficiência renal aguda por infiltração ou obstrução uretral e hipercalcemia da malignidade refratária.   

O tratamento das emergências oncológicas tem como fator crítico, relacionado à eficácia, o tempo transcorrido entre a instalação dos sintomas e o tratamento específico. Dessa forma, os pacientes devem ser direcionados em poucas horas para centros de radioterapia, sob pena de instalação de lesões catastróficas irreversíveis ou morte. Nesse aspecto, é válido lembrar dos desafios impostos pelas limitações logísticas da prática cotidiana brasileira, com dificuldade de acesso ao tratamento específico nas cidades interioranas, nos horários extracomerciais e aos finais de semana.  

Traremos aqui detalhes adicionais sobre as duas principais indicações de  radioterapia de emergência: a síndrome de compressão medular (SCM) e síndrome de veia cava superior (SVCS).   

Síndrome de compressão medular  

A SCM se desenvolve em até 5% dos pacientes oncológicos e tem potencial de desencadear paralisia permanente se o tratamento é postergado por mais do que algumas poucas horas.  

O câncer de mama é o principal tumor implicado na SCM, embora outras condições tenham papel significativo, como o mieloma múltiplo, linfoma, câncer de pulmão, câncer de próstata, carcinoma de células renais e linfoma não-Hodgkin.   

A SCD se desenvolve como resultado de disseminação hematogênica vertebral, envolvimento por contiguidade por tumor adjacente ou, mais raramente, metástases diretas para o espaço epidural. Por sua vez, fraturas patológicas, com colapso vertebral, podem implicar em lesões hiperagudas, com efeito de massa sobre a medula espinhal.    

A lombalgia, com caráter progressivo e agravada no período noturno, é a apresentação inicial mais comum da SCM, presente em até 95% dos casos, e deve ser valorizada nos pacientes oncológicos. Ao exame físico busca-se a percussão dolorosa bem localizada nos corpos vertebrais.

Os sintomas motores, mais tardios, surgem geralmente dois meses após o início da lombalgia. As queixas incluem paresia, incoordenação ou sensação de peso nas pernas. Os déficits sensitivos são frequentes, mas nem sempre acompanhados por nível sensitivo. A instalação de síndrome de cauda equina, com alterações autonômicas, expressas por retenção ou incontinência urinária e fecal, é tardia e preditora de mau prognóstico neurológico.   

As radiografias de coluna podem identificar as lesões em pacientes com tumores sólidos, mas a ressonância magnética é a modalidade de escolha. Embora o segmento mais frequentemente acometido seja o torácico, o envolvimento multifocal é frequente e o nível sensitivo frequentemente é impreciso, o que motiva a imagem de toda a coluna vertebral.   

A abordagem deve ser multiprofissional, incluindo neurocirurgia e ortopedia, sendo a radioterapia e corticoterapia importantes adjuvantes.   

Síndrome de veia cava superior  

A síndrome da veia cava superior (SVCS) é marcadora de doença maligna avançada, com sobrevida estimada em seis meses. A fisiopatologia envolve compressão gradual extrínseca ou invasão direta da veia cava superior nas proximidades da junção atriocaval, podendo estar complicada por trombose. O câncer de pulmão é a sua principal etiologia, seguido por linfoma não-Hodgkin, timoma, tumores germinativos e metástases linfonodais mediastinais.    

As manifestações clínicas se correlacionam à obstrução do fluxo venoso, estase retrógrada e desenvolvimento de circulação colateral através da veia ázigos ou veia cava inferior. O edema e pletora facial são proeminentes, seguidos por edema em membros superiores, tosse, dispneia em repouso, rouquidão, disfagia, dor torácica e dilatação das veias superficiais da parede torácica. A presença de estridor laríngeo, confusão mental e rebaixamento do nível da consciência são sinais de alerta adicionais, indicando a possibilidade de obstrução maligna da via área e hipertensão intracraniana.      

O diagnóstico é clínico, mas a definição anatômica é fundamental, com grande destaque para a tomografia de tórax contrastada.  

O manejo inclui radioterapia, corticoesteroides e quimioterapia de urgência. A radiointervenção, com implantação de stents intravasculares, tem tido papel de destaque, permitindo rápido alívio sintomático e mantendo a eficácia em tumores obstrutivos recorrentes.   

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Conclusão e mensagens práticas  

• O rápido reconhecimento das emergências oncológicas é um fator crítico para viabilizar o tratamento em tempo hábil, minimizando a perda funcional e letalidade.  
• A radioterapia (RT) de emergência é alicerce fundamental no manejo das emergências oncológicas, sendo as suas principais indicações a síndrome de compressão medular (SCM), síndrome de veia cava superior (SVCS), obstrução de via aérea, sangramento tumoral e hipertensão intracraniana.  
• Na SCM a lombalgia é o sintoma inicial mais frequente, precedendo os déficits motores em até dois meses. A ressonância magnética de coluna total é a modalidade radiológica da escolha. A abordagem é multiprofissional, envolvendo, além da radioterapia de emergência, corticoterapia e descompressão neurocirúrgica ou ortopédica.  
• A SVCS é marcadora de mau prognóstico, tendo como principal etiologia o câncer de pulmão. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a tomografia computadorizada contrastada do tórax é recomendada para o diagnóstico definitivo. Apesar do papel adjuvante da RT e corticoterapia, a implantação endovascular de stent na veia cava superior tem ganhado destaque.