Como diagnosticar e tratar a hipercalcemia em pacientes com câncer

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A hipercalcemia da malignidade ocorre em até 30% dos pacientes com câncer avançado e é a causa mais comum de hipercalcemia nos pacientes hospitalizados.

Essa alteração laboratorial é bastante comum nos pacientes com neoplasias e pode ter diversos graus de apresentação, por vezes até potencialmente grave. Normalmente se dá pela produção de PTHrP pelas células cancerígenas ou por citocinas ativadoras de osteoclastos também produzidas pelas células tumorais (metástases ósseas).

A hipercalcemia associada à malignidade é grave, sendo uma emergência oncológica, normalmente associada a sintomas ameaçadores, dentre estes a insuficiência renal como uma alteração comum e bastante relevante no contexto destes pacientes. O prognóstico passa a ser pior, pois a hipercalcemia da malignidade é um marcador de sobrevida curta, em geral 2-3 meses de vida.

Diagnóstico da hipercalcemia

Nestes pacientes o primeiro passo é confirmar o diagnóstico de hipercalcemia (repetir a dosagem de cálcio, cálcio ionizado e albumina para aplicar a correção necessária –> Cálcio corrigido = (4 – albumina) x 0,8 + cálcio ). Após a confirmação da hipercalcemia, devemos dosar o PTH para excluir hiperparatireoidismo primário.

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Quando o paciente com câncer (ou suspeita) apresentar hipercalcemia e PTH normal ou baixo, provavelmente o diagnóstico é hipercalcemia ligada à malignidade e, se disponível, devemos dosar o PTHrP:

• Se o PTHrP for elevado, devemos pensar em câncer de células escamosas (esôfago, pulmão), câncer ginecológico, do trato urinário e melanoma metastático. Tais linhagens produzem umá molécula muito parecida com o PTH (o PTHrP) que em última análise vai elevar a calcemia do paciente.
• Se o PTHrP for baixo, devemos pensar em tumores que cursam com metástases ósseas e osteólise como por exemplo o câncer de próstata, mama, mieloma múltiplo e linfomas.

Hipercalcemia humoral da malignidade (ligada ao PTHrP) é a causa de mais de 80% dos incidentes de hipercalcemia da malignidade, enquanto a hipercalcemia ligada à osteólise ocorre nos outros 20%.

Tratamento

Primeiro passo é realizar hidratação abundante, pois normalmente esses pacientes estão desidratados e com algum grau de insuficiência renal. Após atingir euvolemia, podemos usar drogas como bisfosfonados (IV de preferência), corticoide, furosemida, calcitonia e denosumab, além é claro de diagnosticar e tratar a causa primária (câncer) e outros distúrbios eletrolíticos.

O acido zoledrônico 4mg IV (bollus de 15-30min) é o bisfosfonato mais estudado: age em 1-3 dias, e seu efeito pode durar de 1-3 semanas – podendo ser utilizado mesmo nos pacientes com disfunção renal grave. Lembrando que hemodiálise também é uma estratégia adicional para correção da hipercalcemia, principalmente nos pacientes que não toleram ressuscitação volêmica.

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Referências:

• Jonathan Zagzag MD, MPH Mimi I. Hu MD Sarah B. Fisher MD Nancy D. Perrier MD, FACS. Hypercalcemia and cancer: Differential diagnosis and treatmentdisponível em https://doi.org/10.3322/caac.21489