Linfoma Não-Hodgkin: entenda sobre este grupo de neoplasias linfoproliferativas

O Linfoma de Hodgkin (LH), anteriormente conhecido como doença de Hodgkin, é uma entidade clínico-patológica reconhecida há muito tempo, desde as descrições dos aspectos macroscópicos da enfermidade realizados por Thomas Hodgkin em 1832 e Samuel Wilks em 1856.  

As primeiras descrições histológicas descritas pertencem a Olliver e Ranvier (1867) que descreviam células grandes em meio a linfócitos reativos em um ambiente com características inflamatórias. No final do século XIX e início do século XX, o dr. Carl Sternberg e a dra. Dorothy Reed descreveram com detalhes essas células que posteriormente foram nomeadas células de Reed-Sternberg (CRS) e que marcam o diagnóstico histopatológico da doença.

Leia também: ACC 2023: atorvastatina e prevenção de cardiotoxicidade no tratamento de linfoma

Em termos de classificação histopatológica, o Linfoma de Hodgkin pode ser classificado como uma neoplasia linfoproliferativa B e pode ser dividido em dois grandes grupos, o clássico (LHC) e o não clássico, sendo o primeiro bem mais prevalente.

Ainda, dentro da categoria dos Linfomas de Hodgkin Clássicos, possuímos 04 subcategorias: esclerose nodular, celularidade mista, rico em linfócitos e depleção linfocitária. Os pacientes diagnosticados com LHC subtipo esclerose nodular apresentam um prognóstico favorável e correspondem a 70% dos pacientes com esse tipo de neoplasia linfoide.  

Entendendo o Linfoma Não-Hodgkin 

O LH apresenta maior incidência em pacientes adultos-jovens na faixa de 20 – 35 anos com leve predominância no sexo masculino. A principal manifestação clínica da doença se caracteriza por aumento no tamanho e no número de linfonodos em uma ou mais cadeias, podendo o diagnóstico ser feito em um estágio inicial ou avançado conforme sua distribuição no sistema linfático. Em geral, são linfonodos maiores que 2cm de diâmetro, indolores, com características pétreas e formação de massas coalescentes. O achado de sintomas B (febre recorrente vespertina, sudorese noturna e perda de peso > 10% do peso corporal não propositada) é comum à análise clínica e na história do paciente.  

Outros sinais e sintomas classicamente descritos são: prurido difuso, rash cutâneo eritemato-papular, dor nos linfonodos após ingestão de bebidas alcoólicas e adinamia intensa. Essa neoplasia tem ainda como característica o fato de ser quase que exclusivamente de apresentação nodal (baço incluso), sendo muito raro o achado de massas extra-linfonodais. O diagnóstico é feito por biópsia dos linfonodos acometidos e análise histopatológica, não sendo necessário a realização de imuno-histoquímica, que deve ser reservada para aqueles casos em que houver dúvidas (principais marcadores: CD30+, MUM1 +, CD15+, com alguma porcentagem de PAX-5+ e CD20+ em alguns casos). 

O estadiamento é feito utilizando-se a escala de Ann-Arbor, pontuada a partir de exames de imagem como a tomografia computadorizada de corpo inteiro e, preferencialmente, pelo PET-scan. O tratamento de primeira linha é feito com quimioterapia sistêmica associado ou não à radioterapia, sendo essa última reservada para massas bulky (> 10cm) e estadiamento precoce com doença localizada. Os esquemas quimioterápicos mais utilizados são o ABVD e o BEACOPP com taxas de até 80% de cura nos pacientes respondedores. 

Classificação 

Por sua vez, o termo Linfomas Não-Hodgkin (LNH) abarca um grupo de doenças linfoproliferativas, heterogêneas e que inicialmente foram reunidas no intuito de diferenciá-las em termos histopatológicos do famoso Linfoma de Hodgkin. Após mais de 20 anos de tentativas em propor uma classificação aceitável para as neoplasias linfoproliferativas, em 1994, um grupo de 19 especialistas europeus e norte-americanos sugeriram a REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) que foi incorporada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2001 para classificação dessas enfermidades.

Isso se deu a partir da identificação de que o linfócito não é uma célula terminal, e sim uma célula em repouso, aguardando um estímulo antigênico para ser ativada. Dessa forma, as mutações genéticas responsáveis por conferir o aspecto “clonal” a esses linfócitos pode ser adquirida em todo o processo de maturação da célula linfoide B ou T e também de células NK, desde o centro germinativo até a zona marginal do linfonodo ou do baço.  

Apresentação clínica e diagnóstico

O diagnóstico desse grupo de doenças é mais prevalente em indivíduos mais velhos, a partir dos 50 anos de idade, com leve predominância pelo sexo masculino. A subpopulação de células B é a mais acometida, correspondendo a 85% dos casos. Diferentemente dos LH, os LNH podem apresentar-se ao diagnóstico na forma de massas extra-nodais compostas por linfócitos clonais e o diagnóstico é feito a partir de biópsia e análise imunohistoquímica para diferenciação do subtipo celular.  

Eles também são, geralmente, classificados pela rapidez com que se disseminam: linfomas de baixo grau (ex: linfoma folicular, linfoma MALT, linfoma de zona marginal nodal), linfomas de grau intermediário (ex: linfoma do manto, linfoma difuso de grandes células B, linfoma primário do mediastino) e linfomas de alto grau (ex: linfoma de Burkitt, linfoma/leucemia de células T do adulto). 

A apresentação clínica é muito semelhante à observada nos LH acrescendo-se de sinais/sintomas extranodais como erupções cutâneas morbiliformes, sintomas respiratórios, derrames cavitários, dor abdominal, dentre outros. 

O estadiamento é feito a partir de biópsia da massa, TC ou PET-scan de corpo todo e biópsia de medula óssea para o correto estadiamento e adaptação do tratamento (quimioterapia +/- radioterapia). Com raras exceções (ex: linfoma anaplásico de grandes células T associado a prótese mamária) a exérese cirúrgica do linfoma não é praticada. 

Como abordar o LH na clínica? 

A abordagem pode diferenciar conforme as características da neoplasia, dependendo do seu comportamento indolente ou agressivo. No primeiro grupo, opta-se geralmente por tratamentos mais conservadores e menos tóxicos, enquanto, no segundo, o uso de regimes quimioterápiocos mais intensivos acompanhados ou não de transplante de medula óssea em primeira linha após remissão de doença são mais vistos.  

Nas últimas décadas, os tratamentos de vários desses linfomas têm sido guiados em uma linha de terapia “chemo-free”, ou seja, a partir do uso de drogas-alvo com menos toxicidade sistêmica, como é o caso do Linfoma Folicular e do Linfoma Linfocítico de células B/Leucemia Linfocítica Crônica de células B com sobrevida global que pode ultrapassar os 10 anos.