O melanoma é responsável por mais de 300 mil novos casos por ano no mundo, com maior incidência na Europa, na América do Norte e na Austrália. No Brasil, quase um quarto dos casos já é diagnosticado em estágio metastático.
O risco de recidiva do melanoma é maior nos primeiros anos após o diagnóstico: o tempo mediano até a recidiva é de cerca de dois anos, e entre 82% e 90% de todas as recidivas já ocorreram até o quinto ano de seguimento. Diante desse cenário, foi publicada na ESMO por De Carvalho et al um novo Guideline de rastreamento.
Além das estratégias clínicas já consolidadas, o estudo ressalta tecnologias emergentes como o DNA tumoral circulante (ctDNA) e o PET com CD8 que vêm reformulando as estratégias de vigilância e o manejo clínico do melanoma para além da imagem de vigilância tradicional.
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Por que a imagem de vigilância de rotina tem benefício limitado no melanoma ressecado?
Um estudo de coorte prospectivo de dez anos mostrou que 18% das recidivas foram detectadas pelos próprios pacientes e outros 24% por médicos em consultas de rotina, sem exames complementares; recidivas identificadas por imagem ou laboratório foram predominantemente à distância. A ultrassonografia de linfonodos regionais é mais sensível do que o exame físico, a tomografia computadorizada (TC) ou o PET/CT para recidivas nodais subclínicas, mas seu uso isolado não demonstrou benefício de sobrevida em estágio IB-IIA.
O estudo MELFO, que randomizou 388 pacientes para seguimento de baixa intensidade versus vigilância tradicional em estágio IB-IIC, não encontrou diferenças em sobrevida global, específica por melanoma, livre de doença ou livre de metástase à distância após cinco anos, com redução de custo de 39% no braço de baixa intensidade e cerca de 75% das recidivas detectadas pelos próprios pacientes em ambos os grupos.
O estudo TRIM, fase III conduzido na Suécia, comparou exame físico isolado versus esquemas com imagem de rotina em estágio IIB, IIC e III, e a análise interina não demonstrou benefício da vigilância por imagem em sobrevida livre de recidiva, sobrevida global ou metástase à distância, nem melhora nos desfechos psicossociais. Deste modo, o Guideline ressalta que a avaliação clínica continua como pilar da estratégia de rastreamento, enquanto imagens (TC e USG) podem ser consideradas a partir do estadio IIB. Exames laboratoriais não possuem validade de forma isolada e impactam pouco quando associados a consultas.
Veja como o DNA tumoral circulante (ctDNA) prediz a recidiva do melanoma
Em 30 pacientes com melanoma ressecado estágio IIB-III, o ctDNA elevado no primeiro momento pós-operatório associou-se a pior sobrevida livre de recidiva (hazard ratio [HR] 7,7; IC95% 1,8-33,1; p<0,01), com antecedência mediana de 2,1 meses em relação à recidiva clínica.
Em análise retrospectiva multi-institucional com 190 pacientes em estágio I-IIIB, a positividade do ctDNA em qualquer momento se associou a pior sobrevida livre de recidiva (HR 40,63; IC95% 19,9-82,96; p<0,0001), e 72,7% dos pacientes que recidivaram tiveram ctDNA positivo antes ou no momento da recidiva. Apesar desses achados, o ctDNA não detecta com igual sensibilidade todos os padrões de recidiva, e sua integração à decisão sobre terapia adjuvante ainda carece de validação prospectiva, bem como em barreiras de custo.
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Se a imunoterapia for iniciada, o PET com CD8 pode prever a resposta ao tratamento
O PET com CD8 é uma tecnologia de imagem por medicina nuclear que busca uma avaliação funcional, quantificando,de forma não invasiva, a distribuição de células T CD8+ em todo o corpo,diferenciando carga tumoral de infiltração imune secundária a resposta à imunoterapia, distinção difícil de se realizar por outros exames.
Um SUVmax basal elevado associa-se a maior sobrevida global em diversos tumores, e mudanças no sinal de CD8 após o início da imunoterapia têm valor preditivo, sobretudo quando a imagem é feita dentro de poucas semanas do início do tratamento — estudos com aquisição após quatro semanas não encontraram correlação com a resposta clínica.
Entre as limitações estão a dependência do momento ideal da imagem, a disponibilidade limitada dos radiotraçadores, o custo elevado e a incapacidade de avaliar diretamente a funcionalidade das células T detectadas. O estudo não traz recomendações de uso da ferramenta no cenário de rastreamento, embora ressalte que é uma estratégia a se considerar no futuro próximo.
O que podemos levar para a prática?
O guideline reforça que a vigilância deve ser adaptada ao risco e ao estágio, priorizando exame clínico e dermatológico intensivo nos primeiros dois a três anos, uso seletivo de imagem para estágio IIB ou superior ou em pacientes sintomáticos, e evitando exames laboratoriais de rotina em assintomáticos.
O ctDNA já desponta como ferramenta promissora para monitorar doença residual mínima em pacientes selecionados de alto risco, embora ainda sejam necessários estudos prospectivos para definir seu papel na indicação de terapia adjuvante. O PET com CD8 representa abordagem funcional complementar para antecipar a resposta à imunoterapia e refinar o acompanhamento de longo prazo, especialmente relevante no contexto brasileiro, em que parcela expressiva dos casos ainda é diagnosticada em estágio avançado.
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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.
Autoria
Thiago Branco
Conteudista médico na Afya. Formado em medicina pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), com residência médica em Clínica Médica pela mesma instituição e em Oncologia Clínica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Membro titular da Sociedade Clínica de Oncologia Clínica (SBOC) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Torácica (GBOT). Além da atuação na Afya, também é pesquisador em Oncologia Torácica, Oncologista na empresa Américas Oncologia e no serviço público.
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