Como diagnosticar o melanoma cutâneo

O melanoma é resultante da transformação maligna do melanócito, sendo a forma mais grave de câncer de pele, responsável por mais de 70% dos óbitos por neoplasias cutâneas. 90% dos casos são de origem cutânea e estão localizados principalmente em áreas fotoexpostas.

Como melanócitos também sofrem migração para outras áreas como olhos, mucosas, leptomeninges e trato gastrointestinal, podem ser diagnosticados mais raramente nessas áreas.
A etiopatogenia do melanoma cutâneo envolve mutações gênicas (BRAF, NRAS e KIT, por exemplo) que alteram proliferação, migração de apoptose celular.

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Essas alterações são iniciadas pelos efeitos deletérios da radiação ultravioleta (UVR), por isso a exposição crônica a essa radiação, seja de origem solar ou artificial como em câmaras de bronzeamento, é considerada um dos mais relevantes fatores de risco.

Cor de pele mais clara (fitzpatrick tipo 1), genodermatoses como xeroderma pigmentoso, nevos múltiplos ou atípicos, imunossupressão, mutação em oncogenes como BRCA2 e histórico familiar ou pessoal prévio de neoplasia cutânea também elevam o risco da doença.

Os subtipos mais comuns de melanoma são:

1) Extensivo superficial: forma mais comum, correspondendo a 70% dos casos e sendo associado a nevos pré-existentes. Disseminação superficial em áreas fotoexpostas (tronco e dorso) de pacientes jovens. Apresenta-se com assimetria e variação de cores.

2) Nodular: segundo tipo mais comum (15-30% dos casos), apresentando-se mais invasivo e com crescimento vertical precoce. Apresenta-se como lesão bem delimitada e elevada, podendo ter ulceração e sangramento.

3) Lentigo maligno: mais comum em idosos com histórico de exposição solar crônica. Ocorre em áreas fotoexpostas como rosto, cabeça e pescoço. Crescimento gradual e lento.

4) Acral lentiginoso: mais comum em negros e asiáticos. Não está diretamente relacionado à exposição solar. Apresenta-se como lesão escura em palmas das mãos, planta dos pés e leito ungueal.

Embora a detecção precoce de melanomas possibilite melhor prognóstico, não há evidência de que a implementação de screening específico reduza mortalidade, por isso a recomendação é que seja realizado screening apenas em populações de alto risco (pacientes com histórico familiar de primeiro grau).

Na presença de lesões suspeitas, o diagnóstico do melanoma é baseado no exame físico criterioso, incluindo dermatoscopia, que aumenta a acurácia do diagnóstico e palpação de cadeias linfonodais. O mnemônico ABCDE auxilia na sistematização da avaliação de lesões suspeitas. Deve-se analisar as seguintes características: A) Assimetria | B) Bordas irregulares | C) Coloração heterogênea (mais de 3 cores) | D) diâmetro > 5 mm | E) Evolução atípica com mudança de tamanho, cor e sintomas.

Além das características clássicas, deve-se atentar para aspectos atípicos como presença de múltiplos nevos (sinal do “patinho feio”), ulceração, prurido ou sangramento. Em lesões nodulares, avaliar elevação, firmeza e padrão de crescimento da lesão (mnemônico EFG).

Se o exame físico e dermatoscopia forem sugestivos de melanoma está indicada biópsia excisional com margens mínimas. A biópsia deve ser de pele total com ressecção completa e fechamento primário. Caso a lesão esteja localizada em membros, deve-se optar por incisão longitudinal para evitar alteração de drenagem linfática local. A biópsia incisional ou punch devem ser condutas de exceção, indicadas apenas quando a retirada total da lesão não é factível ou ocasiona grandes defeitos em áreas nobres como face.

A histopatologia é padrão-ouro para confirmação diagnóstica e definição do manejo inicial. O índice de breslow avalia a profundidade em espessura da lesão, guiando a conduta para ampliação de margem e pesquisa de linfonodo sentinela. Lesões com espessura > 0,8 mm denotam prognóstico ruim. Presença de ulceração, taxa de mitose, invasão angiolinfática, infiltrado linfocitário tumoral são outros achados indicativos de prognóstico desfavorável.

A ampliação de margem é guiada pelo índice de breslow: deve-se ampliar para 1 cm se breslow < 1mm e ampliar para 2 cm se breslow > 1mm. Esse também é o parâmetro utilizado para indicação de pesquisa de linfonodo sentinela, estando indicada se breslow > 0,8mm. Evidências indicam que ressecção de fascia, osso e músculo não mudam prognóstico e não devem ser realizadas rotineiramente.

Os exames complementares incluem tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, além de laboratoriais como hemograma completo, desidrogenase láctica, testes de função hepática, estando indicados na presença de sinais de alto risco. RNM de crânio está indicada apenas na presença de sintomas neurológicos, enquanto cintilografia óssea deve ser realizada na presença de sintomas ósseos.

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O que levar para casa

Pela significativa morbimortalidade do melanoma, é essencial realizar avaliação criteriosa, composta de história clínica, exame físico e dermatoscopia, de lesões suspeitas, além de acompanhamento contínuo de pacientes com fatores de risco. Na presença de suspeita, deve-se realizar indicar preferencialmente biópsia excisional com margens mínimas. A análise de critérios histopatológicos define diagnóstico assim como guia a abordagem inicial.