Resultados reais de um ano do Faricimab intravítreo para degeneração macular

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI), forma neovascular, é a principal causa de baixa visão em idosos em países desenvolvidos. O tratamento com injeções intravítreas de anticorpos monoclonais anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) revolucionou o tratamento da DMRI com um relevante ganho em prognóstico. Um grande desafio que ainda se coloca a um grupo de pacientes pode ser a baixa resposta ao tratamento bem como a necessidade de retratamentos frequentes. 

Utimamente, o Faricimab (Vabysmo®, Roche AG, Basel, Suíça), um novo agente bi-específico anti-VEGF e anti-angiopoietina-2 (Ang-2), ambas moléculas com papel importante no mecanismo de aumento da permeabilidade vascular, mostrou resultados promissores em ensaios de fase 3 (TENAYA e LUCERNE), com eficácia e durabilidade em pacientes sem tratamento prévio com DMRI.  

Esses estudos demonstraram que mais de 70% dos pacientes foram capazes de manter seu tratamento com intervalos estendidos em 12 ou 16 semanas entre as aplicações intravítreas, resultando em um período de dois anos, reforçando o potencial do Faricimab para reduzir a frequência do tratamento em pacientes com DMRI sem tratamento prévio.   

O propósito do estudo realizado por Cancian et al. foi o de investigar a durabilidade e a segurança do Faricimab em indivíduos com DMRI previamente tratados com outros anti-VEGF, a exemplo do Ranibizumab (Lucentis®), do Aflibercept (Eylia®) e do Brolucizumab (VSIQQ®), os quais não haviam sido incluídos nos primeiros ensaios clínicos, ocorrendo o seguimento destes pacientes durante um período de observação estendido para além de 12 meses para avaliação dos resultados de longo prazo com Faricimab. 

 

Métodos  

Um estudo observacional, unicêntrico e prospectivo foi realizado no Departamento de Oftalmologia do Ospedale Regionale de Lugano, na Suíça. Os pacientes eram afetados por DMRI neovascular sob tratamento com terapias anti-VEGF apresentando resposta não satisfatória ao tratamento, sendo o esquema da injeção intravítrea trocado para Faricimab.  

Os critérios de inclusão foram atendidos caso o tratamento tivesse sido mantido por um período mínimo de seis meses antes da troca e caso o intervalo máximo sem fluido não excedesse oito semanas antes da troca.     

As análises foram realizadas especificamente entre dois subgrupos, com base na resposta ao tratamento com terapia anti-VEGF anterior: grupo 1 – cujo intervalo máximo de injeção sem fluido ficou entre quatro e oito semanas; e grupo 2 – que foram tratados em intervalo fixo de injeção de quatro semanas e apresentaram atividade persistente da doença.   

Foi definida atividade persistente da doença quando o fluido intra e/ou subretiniano permaneceu presente na tomografia de coerência óptica (OCT) da mácula, apesar do tratamento intravítreo mensal com Aflibercept ou Ranibizumab por pelo menos três meses.   

Os critérios de exclusão foram: presença de insuficiência de documentação clínica antes da troca, incapacidade em obter imagens de alta qualidade e recusa em facilitar a obtenção do consentimento informado. No caso de tratamento bilateral com Faricimab, apenas um olho por paciente foi incluído. Em casos em que ambos os olhos eram elegíveis, foi selecionado o olho com o maior tempo de seguimento.  

Os indivíduos que foram incluídos nesse estudo receberam inicialmente quatro injeções de Faricimab intravítreo, com um mês como intervalo entre as injeções. Posteriormente, na semana 12, pacientes que apresentaram resposta clínica completa (ou seja, OCT sem fluido intra e/ou subrretinianos) foram estendidos para um intervalo de oito semanas, enquanto os pacientes que não apresentaram resposta clínica completa permaneceram com intervalo de quatro semanas.  

O desfecho primário avaliado foi o intervalo máximo sem fluido entre duas injeções de Faricimab e o último intervalo pretendido, definido como o último intervalo de tratamento atribuído ao paciente em sua última avaliação clínica. Os desfechos clínicos secundários analisados foram: melhor acuidade visual corrigida e parâmetros estruturais do OCT (espessura do subcampo central, volume macular central e altura do descolamento epitelial pigmentar). 

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Resultado   

Assim, 33 olhos de 33 pacientes foram incluídos no estudo, com uma mediana de idade de 82 anos. Os pacientes foram acompanhados com uma mediana de 72 semanas. Portanto, 12 olhos (36%) foram alocados como grupo 1, enquanto 21 olhos (64%) foram alocados como grupo 2.  

O intervalo máximo sem fluidos atingido pelo Faricimab foi significativamente maior do que o último intervalo sem fluidos antes da troca (4 [IQR 4, 6] vs. 7 [IQR 5, 10] semanas, p < 0,001). Essa melhora foi observada tanto no subgrupo 2 (4 [IQR 4, 4] vs. 7 [IQR 4, 9], p < 0,01) quanto no subgrupo 1 (4 [IQR 4, 6] vs. 8 [IQR 6, 11], p < 0,05).   

O último intervalo pretendido alcançado com Faricimab foi significativamente maior do que o último intervalo pretendido antes da troca (5 [IQR 4, 6] vs. 8 [IQR 6, 12] semanas, p < 0,001). O último intervalo de tratamento antes da troca foi de 4 a 6 semanas em 81,8% dos pacientes e de 7 a 9 semanas em 18,2%. Após a troca, a distribuição dos pacientes mudou: 33,3% melhoraram para um intervalo de 7 a 9 semanas, 27,3% para um intervalo de 10 a 12 semanas e 9,1% para um intervalo superior a 12 semanas. Apenas 30,3% permaneceram em um intervalo de 4 a 6 semanas. Apenas um paciente (3%) atingiu e foi mantido em um intervalo de tratamento de 16 semanas ou mais durante o acompanhamento.  

A melhor acuidade visual corrigida não foi significativamente diferente (p = 0,190). Comparado à linha de base, a espessura do subcampo central diminuiu significativamente entre o final da dose de ataque (semana 12) e a última visita (p < 0,001). O volume macular central diminuiu significativamente do início do estudo para semana 12 e na última visita (p < 0,001). A altura do descolamento epitelial pigmentar diminuiu significativamente de do início do estudo para semana 12 e na última visita (p < 0,001).   

Um número significativamente maior de olhos apresentou pelo menos um OCT sem evidência de fluido intra e/ou subretiniano após a troca para Faricimab (N = 31; 94%) do que antes da troca (N = 12; 36%, p < 0,001, teste de McNemar). O tempo médio para OCT sem evidência de fluido intra e/ou subretiniano após a troca foi de quatro semanas [IQR 4, 12].  

Na última visita, três pacientes (9%) foram trocados de Faricimab para um medicamento alternativo, devido à recorrência de fluido no OCT após extensão para cinco semanas, exigindo um intervalo de tratamento excessivamente curto de quatro semanas.   

Um paciente (3%) com histórico conhecido de doença cardíaca isquêmica morreu de infarto agudo do miocárdio após um período de acompanhamento de 37 semanas. Eventos adversos oculares foram observados em dois olhos (6%). Destes, um olho apresentou ruptura do epitélio pigmentar da retina após duas injeções intravítreas de Faricimab. Um olho teve dois episódios de uveíte anterior, ambos diagnosticados pelo menos dez semanas após a injeção anterior e resolvidos sem sequelas com tratamento esteroide tópico. Nenhum outro evento adverso sistêmico ou ocular foi relatado durante o acompanhamento do estudo. 

 

Discussão  

O estudo demonstrou que a troca para Faricimab em pacientes com respostas insatisfatórias ao Aflibercept e Ranibizumab levou a melhorias morfológicas significativas (espessura do subcampo central, volume macular central e altura do descolamento epitelial pigmentar), que foram alcançadas após quatro doses de Faricimab intravítreo, com intervalos mensais e foram mantidas durante todo o acompanhamento.   

No início do estudo, todos os pacientes tinham um intervalo de tratamento pretendido < 10 semanas, enquanto, na última visita, 36,4% dos pacientes atingiram um intervalo pretendido ≥ 10 semanas. Esses parâmetros demonstram maior durabilidade e consequente redução da carga do tratamento.   

A maioria dos pacientes (94%) conseguiram atingir um OCT sem fluido intra e/ou subretiniano, sugerindo que em pacientes com DMRI neovascular em tratamento, com terapias anti-VEGF apresentando resposta insatisfatória ao tratamento, o Faricimab intravítreo pode causar uma mudança de respondedores anteriormente considerados ruins (grupo 2) para o grupo com intervalo máximo de injeção sem fluido variando entre quatro e oito semanas (grupo 1). Nesses pacientes o benefício anatômico com resolução de fluidos ainda pode ser protetor contra piora adicional ao longo do tempo.   

Uma explicação potencial é um efeito benéfico do mecanismo de inibição dupla do Faricimab (anti-VEGF e anti- Ang-2), possivelmente combinado com a superação da taquifilaxia da terapia anterior.  

A discrepância entre melhora morfológica e funcional (melhora da acuidade visual) em pacientes que tiveram a terapia de anti-VEGF trocada foi observada anteriormente em vários estudos. Para explicar essa descoberta, Raimondi et al. sugeriram que a longa duração da doença antes da troca pode contribuir para a deterioração dos fotorreceptores, limitando a recuperação funcional.   

No estudo aqui avaliado, os pacientes receberam uma mediana de 27 injeções antes de trocar para Faricimab, comprovando a cronicidade da doença. Outro fator importante a ser considerado é o impacto da fibrose retiniana, mesmo quando a redução de fluidos é alcançada com sucesso, a presença de fibrose pode de fato limitar o potencial de ganhos de acuidade visual, contribuindo para a estabilidade observada na acuidade visual.   

Em relação à segurança, a literatura médica relata uma baixa taxa (0,2–2,5%) de eventos adversos inflamatórios intraoculares com uso de Faricimab intravítreo.  

 

Limitações  

As limitações desse estudo incluem seu desenho de centro único e o tamanho relativamente pequeno da amostra, o que pode limitar a generalização dos achados. 

 

Impactos na prática clínica  

O Faricimab, quando comparado com outras terapias anti-VEGF no tratamento do DMRI neovascular, apesar da falta de ganhos significativos de acuidade visual proporciona melhora significativamente dos parâmetros anatômicos avaliados no OCT. A durabilidade aumentada do efeito, com consequente aumento do intervalo entre as injeções intravítreas, ressalta o potencial do Faricimab para reduzir a carga do tratamento, mantendo um perfil de segurança favorável.   

Considerando, que com o envelhecimento da população é esperado um aumento do número de casos de maculopatias exsudativas, soluções que diminuam o número de visitas é extremamente vantajosa não penas para o paciente, mas também para diminuir a sobrecarga dos centros de saúde.  

 

Conclusão  

Esse estudo demonstrou que a mudança para Faricimab melhorou significativamente os resultados morfológicos e foi eficaz em estender os intervalos de tratamento em pacientes com DMRI neovascular que foram tratados anteriormente com Aflibercept ou Ranibizumab com resultados insatisfatórios. Esse estudo, apresenta o maior acompanhamento disponível na literatura, reafirmando a eficácia e segurança de longo prazo do Faricimab.

 

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