Edema macular uveítico não infeccioso e terapias de corticosteroides
As uveítes de origem não infecciosa são responsáveis por uma quantidade desproporcional de casos de deficiência visual e cegueira, principalmente devido ao edema macular e à cicatrização da mácula, que geralmente é consequência do edema macular.
Um princípio fundamental no tratamento do edema macular associado à uveíte não infecciosa é a necessidade de controlar a inflamação intraocular. No entanto, em alguns pacientes, o edema macular pode persistir mesmo após a remissão clínica da uveíte.
A terapia anti-inflamatória sistêmica geralmente começa com o uso de corticosteroides, que podem ser substituídos por terapias imunomoduladoras convencionais ou biológicas. Além disso, as terapias com corticosteroides aplicadas localmente no segmento posterior do olho podem ser uma opção complementar, utilizada sozinha ou em conjunto com os medicamentos sistêmicos.
Métodos
Realizada revisão sistemática de artigos que avaliaram injeção periocular, injeção ou implante intraocular e injeção supracoroidal de corticosteroide ou uma combinação destes para edema macular uveítico, que incluíram mais de 20 pacientes e que tiveram como desfecho análise da acuidade visual ou da melhora do edema macular uveítico clinicamente ou por métodos diagnósticos como tomografia de coerência óptica (OCT) ou angiografia fluoresceínica.
Resultado e Discussão
Injeção de triancinolona periocular
As evidências revisadas, demonstram que a injeção de triancinolona periocular (20 mg/0,5 ml) é eficaz para a redução do edema macular uveítico, no entanto, também pode ocasionar aumento da pressão intraocular (PIO). Os estudos avaliados forneceram evidências de nível II, ou seja, os dados foram obtidos de estudos bem conduzidos, mas que não têm o mesmo rigor dos ensaios clínicos randomizados.
Injeção supracoroidal de triancinolona
As evidências revisadas, demonstram que a injeção supracoroidal de triancinolona (4,0 mg/0,1 ml) é eficaz para a redução do edema macular uveítico, sem, entretanto, ocasionar aumento da PIO, na maioria dos participantes. Os estudos analisados eram ensaios clínicos randomizados, que forneceram evidências de nível I.
Injeção intravítrea de triancinolona
As evidências revisadas demonstram que a injeção intravítrea de triancinolona (4 mg/0,1 ml) é eficaz para a redução do edema macular uveítico, no entanto também pode ocasionar aumento PIO e uveíte anterior, ambos clinicamente significativos, ou seja, requisitaram tratamento adicional para controle do efeito colateral. Foram avaliados dois estudos de nível de evidências II e um ensaio clínico randomizado.
Implante de Dexametasona Intravítrea
As evidências revisadas demonstram que o implante de dexametasona intravítrea (fornece 700 μg de dexametasona por até 26 semanas) é eficaz para a redução do edema macular uveítico, no entanto também pode ocasionar aumento PIO, catarata e hipotonia ocular. Foram avaliados 2 estudos de nível de evidências II.
Implante ou inserção intravítrea de acetonida de fluocinolona
O implante intravítreo de acetonida de fluocinolona é um dispositivo não biodegradável que libera o medicamento no vítreo por aproximadamente três anos. Nos estudos avaliados, foram utilizados três dispositivos diferentes, cada um com quantidades variadas de acetonida de fluocinolona, resultando em diferentes concentrações do medicamento no vítreo.
As pesquisas fornecerem evidências de nível I e II que indicam que esse dispositivo é eficaz no edema macular uveítico. Os efeitos colaterais observados incluíram aumento PIO, catarata e hipotonia ocular que variaram de acordo com a dose administrada. Em um dos estudos avaliados, no 2º ano, 8, dos 72 implantes, necessitaram ser explantados (11%).
Comparação de injeção de triancinolona periocular, injeção de triancinolona intravítrea e implante de dexametasona intravítrea (POINT Trial)
No ensaio clínico randomizado, 3 formas de terapia local com corticosteroides foram comparadas: injeção de triancinolona periocular (40 mg), injeção de triancinolona intravítrea (4 mg) e o implante de dexametasona intravítrea (0,7 mg). O estudo apresentou evidências de nível I indicando que todos os tratamentos foram eficazes. As abordagens intravítreas mostraram uma eficácia superior, embora isso venha acompanhado de um risco maior de elevação da pressão intraocular (PIO).
A espessura macular central teve uma diminuição significativa em todos os tratamentos, com reduções de 23%, 39%, 46% para triancinolona periocular, triancinolona intravítrea e dexametasona intravítrea, respectivamente. Os resultados de eficácia secundária, incluindo ao menos 20% de melhora do edema macular e melhora da acuidade visual corrigida, também mostraram superioridade das abordagens intravítrea sobre as perioculares. Foram realizados tratamentos repetidos em pacientes de todos os grupos, no entanto no grupo que recebeu triancinolona periocular, houve uma maior quantidade de tratamentos cruzados, ou seja, os pacientes desse grupo receberam uma troca mais frequente entre diferentes tipos de tratamento ou intervenções durante o estudo.
Limitações
Nos ensaios clínicos que avaliaram o tratamento para o edema macular uveítico, os pacientes geralmente recebem outros tratamentos ao mesmo tempo. Essa combinação de terapias pode influenciar os resultados dos estudos.
No que diz respeito ao uso do implante intravítreo de acetonida de fluocinolona, as informações sobre a eficácia da versão mais recente (0,18 mg), que contém uma dosagem relativamente baixa para o tratamento do edema macular uveítico, são escassas. Isso se deve ao fato de que os estudos publicados até agora têm focado principalmente na uveíte não infecciosa de forma geral, e não especificamente no edema macular uveítico.
Futuras pesquisas devem focar em ampliar as comparações de eficácia e complicações entre as diferentes opções de tratamento. Isso inclui injeções supracoroidais de triancinolona, além de implantes intravítreas de acetonida de fluocinolona, que até agora foram avaliados apenas de forma isolada.
Impactos na prática clínica
Certas formulações de corticosteroides não são recomendadas para injeção periocular ou intraocular, tanto pelo fabricante quanto pela agência reguladora. Por isso, é importante levar em conta as informações do produto ao planejar qualquer tratamento.
O POINT Trial avaliou a eficácia e a segurança de várias terapias locais com corticosteroides para o edema macular uveítico. Os resultados mostraram que todos os tratamentos proporcionaram melhorias significativas na espessura da mácula central e na acuidade visual corrigida. Embora as terapias intraoculares tenham gerado melhorias mais expressivas, elas também apresentaram um maior risco de complicações relacionadas ao aumento da PIO.
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