Terapia nutricional no paciente grave: é possível perceber o momento correto da intervenção?

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É possível conhecer o momento ideal da intervenção nutricional? Talvez não.  Mas uma postura proativa e uma vigilância “atenta” podem ser as chaves para não perder a valiosa oportunidade de nutrir adequadamente nossos pacientes e melhorar seus desfechos. O que dizem os especialistas?

“A persistência desse problema [o balanço calórico negativo no paciente grave] – a despeito das diretrizes e recomendações – é parcialmente explicado pela ausência de efeitos imediatamente visíveis: suas consequências deletérias não são facilmente mensuráveis e não raro tornam-se óbvias somente após 7 a 14 dias de curso clínico, ou mesmo depois da alta da unidade de terapia intensiva. Mas sabemos que após 1 semana de internação, já podemos relacionar a ocorrência de infecções ao aporte insuficiente de macronutrientes. Esta característica da Terapia Nutricional é muito diferente de outras condições como a hipóxia, por exemplo, nas quais a fácil detecção da insuficiência de oxigênio são facilmente detectáveis e despertam logo a atenção e os cuidados imediatos da equipe da terapia intensiva. Esta constante de tempo mais dilatada – entre o início do processo de desnutrição e suas consequências – constitui uma das razões pelas quais a terapia nutricional frequentemente é esquecida nas etapas iniciais da doença grave, resultando em déficits cumulativos e a desfechos desfavoráveis.” (Berger and Pichard Crit Care 2012, 16:215, http://ccforum.com/content/16/2/215)

Saber se uma intervenção foi ou não bem sucedida depende, entre outras coisas, de tempo. É mais fácil identificar o efeito de uma conduta de ordem mecânica (i.e., intubação orotraqueal no paciente em falência ventilatória ou ligadura vascular em um choque hemorrágico), ou mesmo o efeito quase imediato de intervenções farmacológicas (i.e., elevação da pressão arterial através do uso de aminas) do que pode, exemplo, os efeitos de condutas da esfera microbiológica – como no caso dos antibióticos para infecções – costumam demorar um pouco mais e só conseguimos perceber a defervescência da febre ou o clareamento da secreção traqueal após 24 a 48 horas de tratamento.

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Com as intervenções de ordem metabólico-nutricional, a coisa fica mais complicada. E essa dificuldade deve-se ao emaranhado de alças fisiológicas, mecanismos celulares e vias metabólicas que, entremeados, constituem um sistema de elevadíssima complexidade. Não raramente, os efeitos benéficos da terapia nutricional só são percebidos dias adiante.

Essa dificuldade de percepção acarreta não raramente a perda do momento preciso para início da terapia nutricional, como se disséssemos: “Puxa, desmame difícil nesse paciente desnutrido: devia ter passado a sonda” ou “Íleo pós-operatório no paciente desnutrido: devia ter iniciado a NPT em vez de insistir durante dias a oferta V.O.”.

Assim, nos pacientes em que vislumbrarmos elementos de risco nutricional, devemos procurar uma abordagem mais precoce ou, pelo menos, assumir uma vigilância mais atenta para a trajetória clínica. Saibamos que dentro das limitações científicas de nossa época, e mesmo sem compreender por completo o entremeado de reações metabólicas, estaremos fazendo o melhor por nossos pacientes.

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