Trombose venosa cerebral: e quando o AVC é venoso?

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A trombose venosa cerebral (TVC) é uma doença cerebrovascular causada pela oclusão dos seios venosos e/ou das veias cerebrais por trombos. Apesar de pouco prevalente – cerca de 1% dos casos de AVC – seu destaque ocorre em adultos jovens, principalmente mulheres. A mortalidade é em torno de 10%, e até 80 % dos pacientes conseguem se recuperar sem nenhum déficit físico.

Quais são os fatores de risco?

A maioria dos adultos com trombose venosa cerebral tem entre 20 e 50 anos. Entre jovens e adultos de meia idade, a TVC é três vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Essa proporção é resultado de fatores de risco específicos para o sexo feminino, como uso de contraceptivos orais, gravidez e puerpério. O risco de TVC em mulheres usuárias de contraceptivos orais é aumentado em aproximadamente seis vezes, e esse risco aumenta ainda mais nas mulheres com obesidade associada.

Além desse cenário, diversas outras condições, transitórias ou permanentes, foram associadas ao maior risco de TVC. A trombofilia genética e o câncer, por exemplo, são fatores de risco para trombose venosa em geral. Porém, outros fatores de risco menos comuns também aparecem envolvidos nessa patologia, como trauma craniano, malformação artériovenosa, anemia e infecção.

E na emergência, quando pensar em TVC?

Os sintomas apresentados pelos pacientes com TVC são altamente variáveis. A cefaleia forte é o mais comum deles, e normalmente, é o primeiro sintoma relatado, podendo estar presente em até 90% dos pacientes. Alguns pacientes relatam, inclusive, a thunderclap headache – cefaleia em trovoada que mimetiza a hemorragia subaracnoide.

Convulsões sintomáticas agudas – isto é, convulsões que ocorrem dentro de duas semanas do diagnóstico – estão presentes em 30 a 40% dos pacientes, proporção marcadamente maior do que o observado na fase aguda do AVC arterial – 2–9% dos casos.

A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas que podem ser agrupados em quatro padrões:

1. Hipertensão intracraniana isolada: apresenta-se com dor de cabeça (muitas vezes acompanhada por náuseas), papiledema, diminuição da acuidade visual e zumbido.
2. Trombose do sistema venoso superficial e lesões parenquimatosas: em geral, há déficits neurológicos focais, muitas vezes junto com convulsões.
3. Trombose do sistema venoso profundo: cursa com edema bilateral dos gânglios da base e tálamo levando a transtorno do estado mental, paralisia do olhar, encefalopatia ou coma.
4. Trombose dos seios cavernosos: resulta em dor orbital, quemose, proptose e oftalmoplegia.

Diagnóstico

O exame inicial feito na emergência é, geralmente, a tomografia de crânio, utilizada para avaliar os pacientes atendidos com queixas frequentes, como cefaleia severa. Entretanto, a tomografia de crânio apresenta-se alterada em apenas 30% dos casos de TVC.

A ressonância magnética de crânio é o exame de escolha para o diagnóstico e seguimento da TVC. Permite observar com mais detalhe o trombo nos seios venosos e as alterações teciduais encontradas. É importante pesquisar imagens sugestivas de trombose na projeção dos seios venosos ou veias cerebrais em, pelo menos, duas aquisições diferentes. As mais utilizadas são as imagens pesadas em T1, T2, FLAIR e gradiente-echo.

A angiotomografia ou angiorressonância magnética permitem complementar o estudo e devem ser realizados nos pacientes com suspeita de TVC, especialmente se a ressonância magnética não esclareceu o diagnóstico ou apresentou resultado falso negativo.

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Tratamento

O uso de anticoagulante tem como objetivo prevenir a propagação do trombo e evitar a recorrência, permitindo a recanalização do seio ou veia trombosada. Diretrizes da Federação Européia e da American Heart Association recomendam a anticoagulação com uma dose terapêutica de heparina como tratamento primário para TVC, mesmo que o paciente tenha um grau de hemorragia intracraniana adjacente.

Após a estabilização clínica e neurológica inicial, o paciente deve continuar a anticoagulação oral. Os pacientes que apresentam fatores de risco transitórios são anticoagulados por 3 a 6 meses, já os que apresentam condições com maior risco de recorrência podem necessitar de um tempo maior (6 a 12 meses) ou até indefinido de anticoagulação.

Dúvidas frequentes

• Antiagregantes plaquetários: não existe evidência da eficácia de seu uso em pacientes com TVC aguda e subaguda.
• Tratamento da hipertensão intracraniana: os pacientes com TVC que, apesar do tratamento anticoagulante, apresentam piora dos sintomas visuais e cefaleia devem ser avaliados quanto a essa possibilidade.
• Corticoterapia: os corticoesteroides não são recomendados para o tratamento da TVC.
• Uso de medicamentos antiepilépticos: devem ser utilizados em casos de crises epilépticas. O uso profilático não é recomendado.

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Referências:

• Suzanne M. Silvis, Diana Aguiar de Sousa, José M. Ferro and Jonathan M. Coutinho.
  Cerebral Venous Thrombosis. Nature Reviews Neurology. September 2017 Volume 13 p. 555-563.
• DUTRA, Aurélio Pimenta; MASSARO, Ayrton Roberto. Trombose Venosa Cerebral: . In: BRASIL NETO, Joaquim Pereira; TAKAYANAGUI, Osvaldo M. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. cap. 34, p. 536-549.