O que a trombectomia fez não foi estender as janelas de tratamento para o AVC isquêmico, mas sim possibilitar o tratamento de um grupo de pacientes que tinham um prognóstico muito ruim.
Evidências
No final das décadas de 2000 e início de 2010, foram feitos alguns trials na tentativa de demonstrar benefício de tratamento endovascular para o AVC isquêmico agudo. Foram feitos vários desenhos diferentes, trombólise intra-arterial, trombectomia convencional, trombectomia com stent retriever ou combinação de vários. Além disso, maneiras diferentes de selecionar os pacientes, no que diz respeito à gravidade clínica, tamanho do infarto, tempo de ictus e raramente ao vaso ocluído. O resultado foi sistematicamente negativo, evidenciando uma total futilidade das metodologias propostas em tratar os pacientes com AVC.
Em 2015 houve uma mudança importante com relação a este paradigma. Foram publicados quase simultaneamente, de forma precoce pelo impacto do resultado, uma sequência de artigos definindo a superioridade da intervenção endovascular sobre o tratamento medicamentoso, tanto no desfecho de incapacidade quanto mortalidade. E o que foi tão contundente afinal?
Foram três mudanças principais, a primeira no critério de inclusão, somente pacientes com lesões ACM M1, topo de carótida com M1 e artéria basilar. A segunda foi o tempo, a randomização aconteceu com até oito horas de ictus (a recomendação para tratamento ficou como seis horas). A outra foi o uso exclusivo de trombectomia com stent retriever. Vale a pena um comentário sobre esta técnica, que ao contrário de apenas aspirar o trombo como na convencional, ele é capturado por um dispositivo retrátil e todo o conjunto é retirado do paciente. Isso traz mais velocidade e maior taxa de recanalização.
Novos trabalhos
Depois ocorreram mais três pesquisas expandindo a indicação de trombectomia para alguns pacientes. O DAWN e DEFUSE definiram que, além da oclusão grande vaso, se o paciente tivesse tecido cerebral com oligoemia, mas sem necrose grande, a intervenção valia a pena até mesmo com 24 horas de ictus. Foi utilizada tecnologia de imagem por perfusão para avaliação de área de penumbra e da necrose. Na década de 2020, foram realizados alguns trabalhos com metodologia similar definindo que, mesmo se a necrose for grande, tendo oclusão de grande vaso e até 24 horas, o benefício funcional é consistente.
Mensagem prática
O uso de trombectomia nas lesões de grandes vasos parece não ter limites, mesmo nos pacientes com lesão avançada, do ponto de vista tissular, o desfecho foi bem melhor que o manejo clínico. Ainda assim, quanto mais precoce a intervenção, melhor o resultado. Tempo é cérebro!
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