AAN 2025: Abordagem terapêutica no AVC - atualizações e pontos essenciais

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo, exigindo uma abordagem terapêutica rápida e eficaz. O manejo adequado nas primeiras horas é determinante para limitar o dano neurológico e melhorar os desfechos clínicos. 

O Annual Meeting da American Academy of Neurology 2025, em San Diego, apresentou uma mesa com pontos essenciais e atualizações nas terapias de AVC. 

Epidemiologia e subtipos do AVC

Entre os acidentes cerebrovasculares, 85% são isquêmicos (AVCi) e 15% são hemorrágicos (AVCh). A palestrante aponta que entidades como “ataque isquêmico transitório” e “acidente cerebrovascular silencioso” não devem ser menosprezadas na avaliação clínica, visto que há uma fisiopatologia subjacente para esses eventos que precisam ser investigados e explicados ao paciente. 

A palestrante Dra Laura Stein (Mount Sinai School of Medicine) valoriza, em sua propedêutica analisar o subtipo do evento cerebrovascular de acordo com a classificação TOAST. Em tabela abaixo, segue os subtipos de acordo com a classificação e sua respectiva estimativa de prevalência. 

Classificação TOAST
Aterosclerose grandes vasos	~20%
Aterosclerose pequenos vasos	~25%
Cardioembólica	~20%
Outras causas pouco usuais (ex. trombofilias genéticas, distúrbios hematológicos etc.)	~5%
Criptogênica  (ex. fonte indefinida, múltiplas causas, fonte embólica de origem indeterminada – ESUS)	~30%

Terapias de fase aguda do AVC 

A população acometida que recebe as terapias de fase aguda de AVC, infelizmente, são minoria e apresentam diferentes epidemiologias conforme localização geográfica. As terapias de fase aguda contemplam a trombólise venosa e trombectomia mecânica. 

O palestrante Adeolu Morawo (CHI Health St. Francis) inicia sua apresentação explicando o porquê tempo é cérebro. A cada minuto que o AVC não é tratado, ocorre: perda de 1.9 milhões de neurônicos, perda sináptica de 14 bilhões de conexões e uma aceleração de 3 semanas no processo de envelhecimento. 

A trombólise venosa possui aprovação de duas drogas potenciais aprovadas pela FDA: alteplase e tenecteplase (este último com aprovação pelo FDA há um mês atrás, no dia 3 de março de 2025). O NNT dessa terapia é equivalente a 7-10. As indicações de trombólise vão variar conforme os estudos para janela terapêutica, apresentado a abaixo de 4.5h e a de janela estendida. 

Considerando as drogas atualmente disponíveis para trombólise venosa, o palestrante ilustra algumas diferenças ilustradas na tabela abaixo. 

Características	Alteplase	Tenecteplase
Mecanismo de ação	Ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA)	Variante modificada do rtPA
Administração	Dose 0,9mg/kg (máx 90mg) sendo 10% em bolus IV e remanescente em bomba de infusão contínua por 1 hora	Dose 0,25mg/kg sendo dose plena em bolus IV
Meia-vida	4-5 minutos	20-24 minutos
Especificidade à fibrina	Moderada	Alta
Eficácia	Eficácia provada	Não inferior a Superior
Manejo de LVO (large vessel occlusion)	Menores taxas de recanalização	Altas taxas de recanalização
Perfil de segurança	Risco para hemorragia cerebral sintomática	Risco similar ou discretamente menor para hemorragia cerebral sintomática
Mortalidade	Taxas estabelecidas	Taxas similares ou discretamente menores
Custo financeiro	Elevado	Baixo

A seleção de janela terapêutica para trombólise venosa é classicamente dentro de 4,5 horas após o ictus cerebrovascular (segundo estudos NINDS e ECASS III). Claramente, o palestrante chama atenção para alguns estudos que implementaram janela estendida a partir da detecção de área de penumbra com modalidades de neuroimagem mais avançada como o uso do software RAPID na TC (com perfil de perfusão favorável para penumbra: mismatch ratio > 1.2; core de infarto < 10ml e diferença absoluta < 70ml) ou sequência rápida de RM (penumbra DWI/FLAIR).  

Em todos os casos, é importante eleger para trombólise venosa àqueles pacientes cujo déficit neurológico é incapacitante – independente do resultado da escala NIHSS. Além disso, para prosseguir com essa terapia de fase aguda é necessário excluir contraindicações do paciente a esse procedimento. 

Já a trombectomia mecânica também apresenta excelente NNT que é equivalente a 2.8-7.4. Possui indicações conforme os estudos de janela terapêutica, tendo abaixo de 6 horas e entre 6-24 horas. 

Os primeiros ensaios clínicos com trombectomia mecânica (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT) apresentaram janela terapêutica dentro de 6 horas, cuja avaliação dependia de exames de imagem como TC crânio e AngioTC arterial de crânio para avaliação de oclusão proximal de grandes vasos além de outros critérios: Rankin ≤ 1, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6. Posteriormente, estudos foram publicados com janela terapêutica estendida entre 6-24h (DAWN e DEFUSE 3) que demandaram, além da TCC e AngioTCC arterial, também inclusão de modalidades avançadas de imagem como o uso do software RAPID para mensuração da área de penumbra. Ainda que entre esses estudos, os critérios para analisar a indicação variem, o palestrante cita parâmetros gerais para considerar terapia endovascular em pacientes com AVC com oclusão de grandes vasos como: mismatch ratio ≥ 1.8, core de infarto < 70ml e penumbra ≥ 15ml. 

O palestrante enfatiza estudos, publicados recentemente em revistas de impacto, que investigaram a trombectomia mecânica para diferentes populações. Populações com AVC que apresentem grande área de infarto já estabelecida ou que possuam oclusão de médios-pequenos vasos, por exemplo, não apresentaram evidências de serem beneficiados com esse procedimento. 

O prognóstico favorável da indicação dessas terapias de fase aguda no AVC, quando combinadas, para quem de fato possui elegibilidade, é impressionante: o NNT estimado é de 1.8. 

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Profilaxia secundária do AVC

Por fim, a palestrante Robin Ulep (Mount Sinai School of Medicine) aborda a importância da solicitação dos exames complementares realizados em internação hospitalar são imprescindíveis para definição do subtipo do AVCi e, consequentemente, seu direcionamento para profilaxia secundária. 

O work-up de rotina para AVCi contempla: estudo de vasos cerebral (angioTC/RM crânio), estudo de vasos cervical (angioTC/RM cervical ou doppler carótidas e vertebrais), exame cardíaco de rotina (eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico) e revisão laboratorial (principalmente com perfil glicêmico e lipídico). 

Para casos sem definição diagnóstica e, portanto, que se encaixem na etiologia criptogênica; pode ser considerado um work-up adicional considerando o contexto clínico do paciente, como: ecocardiograma transesofágico, testes para marcadores inflamatórios, investigação de estados de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, sorologias para infecções (como HIV e sífilis), punção lombar, triagem para uso de substâncias ilícitas e testes genéticos para doenças cerebrovasculares hereditárias. 

Entre os casos de ESUS, pode-se considerar ressonância magnética cardíaca, a monitorização cardíaca prolongada com loop recorder e o Doppler transcraniano com microbolhas, visando à detecção de possíveis shunts direita-esquerda, como forame oval patente. Esses exames aumentam a sensibilidade na identificação de fontes embólicas ocultas. 

A escolha da terapia antitrombótica como profilaxia secundária deve ser guiada pelo subtipo etiológico do AVCi diagnosticado. Para pacientes com AVC cardioembólico, especialmente aqueles com fibrilação atrial, a anticoagulação é fortemente recomendada, desde que não haja contraindicações. Por outro lado, nos subtipos aterotrombóticos de grandes e de pequenos vasos, a terapia com antiagregantes plaquetários é o padrão. Em casos de AVC menor ou AIT de alto risco, a dupla antiagregação de curto prazo (até 21 dias) com aspirina e clopidogrel é indicada com base nos estudos CHANCE, POINT e THALES. Já nos casos de AVC criptogênico ou ESUS, não há benefício comprovado no uso empírico de anticoagulantes, sendo preferível manter antiplaquetários até investigação mais aprofundada. 

Outras recomendações de profilaxia devem ser realizadas, conforme o guideline da AHA/ASA em 2021: 

• Controle pressórico com alvo em PA ≤ 130/80mmHg; 
• Controle lipídico com alvo em LDL ≤ 70; 
• Controle glicêmico para pacientes portadores de diabetes mellitus HbA1C ≤ 7%; 
• Melhoria de hábitos de vida: atividade física, cessar tabagismo, redução de consumo de álcool, nutrição com foco em dieta do Mediterrâneo.