Trombectomia mecânica para oclusão aguda de artéria basilar é eficaz?

Acidente vascular cerebral com achados neurológicos moderados-graves que são provocados por oclusão de artéria basilar geralmente apresentam prognóstico muito ruim: 80% pode evoluir a óbito ou a incapacidade grave apesar de assistência médica adequada. Estratégias para aprimorar o tratamento de AVC decorrente de oclusão de basilar possibilitam atenuar esse prognóstico tenebroso.

Leia também: ACEP 2022: Atualizações na abordagem do AVC isquêmico

Apesar de trombectomia mecânica para tratamento de AVC decorrente de oclusão de grandes vasos de circulação anterior já ser bem estabelecida, esse mesmo procedimento para o tratamento de oclusão de artéria basilar ainda é incerto. Até então, havia dois maiores ensaios clínicos para investigar a eficácia e a segurança de terapia endovascular em oclusão aguda de artéria basilar: BEST e BASICS trial. Esses ensaios, contudo, não conseguiram demonstrar benefício de trombectomia mecânica + assistência médica comparado ao grupo de assistência médica apenas.

O jornal New England Journal of Medicine publicou esse ano dois novos ensaios clínicos sobre o tema: ATTENTION trial, com proposta de investigar superioridade de trombectomia mecânica em pacientes com oclusão de basilar dentro de 12 horas, e o BAOCHE trial, com mesma proposta de estudo, porém ictus entre 6-24 horas.

ATTENTION trial

Métodos

• Ensaio clínico multicêntrico, prospectivo, randomizado, em que foi avaliado a intervenção com trombectomia mecânica para casos de acidente vascular cerebral com 12 horas de ictus decorrentes de oclusão de artéria basilar. Optado, entre os grupos de intervenção e controle, a razão 2:1.
• Critérios de inclusão: Pacientes acima de 18 anos com AVC moderado-grave (NIHSS > 10) causado por oclusão de artéria basilar cujo ictus tenha ocorrido dentro de 12 horas.
• Critérios de exclusão: Pacientes com escala de Rankin acima de 3 decorrente de AVC prévio naqueles abaixo de 80 anos ou com escala de Rankin acima de 1 naqueles acima de 80 anos. Hemorragia intracraniana cerebral em neuroimagem. Presença de PC-ASPECTS em neuroimagem abaixo de 6 nos pacientes com menos de 80 anos ou abaixo de 8 nos pacientes acima de 80 anos.
• Critérios de elegibilidade para centro no ensaio clínico: Centros com experiência em procedimento de trombectomia mecânica, sendo considerado quando havia realização pelo menos de 100 procedimentos no ano de 2020, com porta-agulha para trombólise venosa dentro de 60 minutos e com porta para trombectomia dentro de 90 minutos.

Desfechos estudados

• Desfecho primário: Bom status funcional, definido pela escala de Rankin modificada entre 0 e 3 no período de 90 dias.
• Desfecho secundário: Distribuição dos indivíduos nas categorias da escala de Rankin modificada, variação na escala NIHSS após 24-72 horas e em 5-7 dias após alta hospitalar e avaliação de qualidade de vida a partir do questionário European Quality of Life 5-Dimension 5-Level.
• Desfechos de segurança: Presença de hemorragia intracraniana sintomática em 24-72 horas, mortalidade em 90 dias e complicações relacionadas ao procedimento.

Resultados

Entre fevereiro/21 e janeiro/22, 507 pacientes foram avaliados para participação no ensaio clínico, sendo que 141 não preenchiam os critérios de elegibilidade e 24 declinaram o convite à participação. 342 pacientes foram então randomizados, embora 340 tenham sido submetidos à análise visto que 2 pacientes retiraram o consentimento para participação da pesquisa. Logo, 226 constituíram o grupo de trombectomia mecânica e 114 grupo controle. Vale constar que procedimento de trombólise venosa foi realizada em 31% dos participantes do grupo intervenção e 34% do grupo controle.

O desfecho primário foi alcançado em 104 (46%) no grupo submetido à trombectomia mecânica e 26 (23%) no grupo controle com valor p < 0,001. Desfechos secundários foram na mesma direção desse desfecho primário, embora os resultados não tenham sido ajustados para múltiplas comparações e, portanto, não sendo possível definir conclusões a partir desses resultados.

Em avaliação dos desfechos de segurança, hemorragia intracraniana sintomática foi encontrada em 12 (5%) pacientes do grupo intervenção e em nenhum no grupo controle. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo da trombectomia (37%) quando comparado ao controle (55%) com risco relativo ajustado de 0.66. As complicações relacionadas ao procedimento ocorreram em 14% dos pacientes do grupo da trombectomia.

BAOCHE trial

Metodologia

• Ensaio clínico multicêntrico, prospectivo, randomizado, em que foi avaliado a intervenção com trombectomia mecânica para casos de acidente vascular cerebral com 6-24 horas de ictus decorrentes de oclusão de artéria basilar. Optado, entre os grupos de intervenção e controle, a razão 1:1.
• Critérios de inclusão: Pacientes entre 18-80 anos com AVC causado por oclusão de artéria basilar cujo ictus tenha ocorrido entre 6-24 horas e Rankin prévio entre 0-1. Em decorrência de baixo recrutamento ao longo desse estudo, foi permitido incluir pacientes com AVC cujo NIHSS ≥ 6.
• Critérios de exclusão: Hemorragia intracraniana cerebral em neuroimagem. Presença de PC-ASPECTS em neuroimagem abaixo de 6. Presença de neuroimagem com área significativa de infarto em região de tronco encefálico com índex ponte-mesencéfalo > 2.

Desfechos estudados

• Desfecho primário: Bom status funcional, definido pela escala de Rankin modificada entre 0 e 3 no período de 90 dias.
• Desfecho secundário: Independência funcional (considerado como Rankin abaixo de 2), variação dos indivíduos nas categorias da escala de Rankin modificada, revascularização dos vasos após 24 horas do procedimento, índex de Barthel, melhora dramática na escala NIHSS após 24 horas sendo isso considerado com queda de 8 pontos na escala ou com NIHSS residual entre 0 e 2 e também a avaliação de qualidade de vida a partir do questionário European Quality of Life 5-Dimension 5-Level.
• Desfechos de segurança: Presença de hemorragia intracraniana sintomática em 24 horas e mortalidade em 90 dias.

Resultados

Em período de 5 anos, 537 pacientes foram avaliados para participação no ensaio clínico, porém 319 foram excluídos. 217 pacientes foram submetidos à randomizados, sendo 110 alocados para grupo de trombectomia mecânica e 107 para grupo controle. Trombólise venosa foi realizada em 14% dos participantes do grupo intervenção e 21% do grupo controle.

O desfecho primário foi alcançado em 51 pacientes (46%) do grupo submetido à trombectomia mecânica e 26 (24%) no grupo controle com valor p < 0,001. Desfechos secundários foram na mesma direção desse desfecho primário, embora os resultados não tenham sido ajustados para múltiplas comparações e, portanto, não sendo possível definir conclusões a partir desses resultados.

Em avaliação dos desfechos de segurança, hemorragia intracraniana sintomática foi encontrada em 6 (6%) pacientes do grupo intervenção e 1 (1%) do grupo controle. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo da trombectomia (31%) quando comparado ao controle (42%) com risco relativo ajustado de 0,75.

Limitações de ambos ensaios clínicos: ATTENTION e BAOCHE

Esse ensaio clínico foi provido exclusivamente em pacientes chineses, que costumam apresentar uma prevalência alta de aterosclerose intracraniana, de forma que esses resultados não conseguem ser generalizados para países ocidentais.

Saiba mais: ACC 2022: estudo brasileiro testou nitroglicerina intra-arterial para evitar oclusão de artéria radial

Comentários gerais

Os ensaios clínicos BEST e BASICS não conseguiram demonstrar benefício clínico de trombectomia mecânica nessa população com oclusão de artéria basilar. Nesses estudos, vale constar que a população estudada também incluiu pacientes com AVC cujo NIHSS < 10. Em análises post-hoc desses ensaios clínicos, foi observado, que os pacientes com AVC moderado-grave (NIHSS > 10) que foram submetidos à trombectomia mecânica apresentaram queda de 12% em comparação ao grupo controle quanto a desfechos ruins (considerados como escala Rankin entre 4 e 6).

Nessa conjuntura, aliados aos resultados evidenciados no ATTENTION trial, há uma suposição de que o procedimento de trombectomia mecânica para oclusão de artéria basilar talvez possa não ser benéfica naqueles pacientes com AVCs cujo NIHSS <10.

Embora o BAOCHE trial tenha utilizado como critérios de inclusão pacientes com AVC com NIHSS ≥ 6, é importante constar que a maioria dos participantes desse ensaio clínico obtiveram NIHSS em torno de 10. Dessa forma, os próprios autores desse ensaio clínico descrevem que ainda é incerto considerar benefício de trombectomia mecânica para aqueles pacientes com NIHSS abaixo de 10.

Mensagem final

• O ensaio ATTENTION demonstrou que aproximadamente 1/3 dos pacientes chineses com AVC moderado-grave por oclusão aguda de artéria basilar que receberam tratamento com trombectomia mecânica após 12 horas do ictus cerebrovascular apresentaram melhores desfechos funcionais em 90 dias apesar de complicações relacionadas ao procedimento e hemorragia intracerebral.
• O ensaio BAOCHE também atingiu desfecho primário de bom status funcional após 90 dias em pacientes com AVC por oclusão aguda de artéria basilar que foram submetidos à trombectomia mecânica dentro de 6-24 horas após o ictus apesar de também estar associado a maiores riscos de hemorragia cerebral.