Trombectomia mecânica em AVC isquêmico large core: há benefício sustentado? 

No âmbito das doenças cerebrovasculares, o AVC isquêmico é importante causa de morbidade e mortalidade. O tratamento padrão ouro envolve o reestabelecimento do fluxo arterial interrompido, sendo a trombectomia mecânica (TM) um procedimento padrão ouro em casos de oclusão proximal e ictus < 6h (habitual) e < 24h (janela estendida). Nos últimos anos, tem ganhado destaque indicações de trombectomia mecânica em populações incialmente não contempladas nos estudos pivotais. Dentre estas, destacamos os pacientes com os chamados AVCs “large-core” ou AVCs extensos, com infarto já definido em TC de crânio (pela avaliação da escala de ASPECTS) ou volume de infarto definido em estudos de perfusão.  

Tais pacientes eram considerados sem benefício para trombectomia, porém estudos recentes têm evidenciado melhores resultados em desfechos funcionais, comparados ao tratamento clínico otimizado. Recentemente analisamos uma revisão sistemática sobre o tema, onde ficou evidenciado benefício da realização de trombectomia em pacientes nessas condições, com estudos de desfecho funcional até 90 dias.  

Nas últimas semanas, foi publicado o ensaio clínico ANGEL-ASPECT, o qual analisou os desfechos dos pacientes, dentro de 01 ano após a trombectomia, comparados aos pacientes que receberam tratamento clínico otimizado.   

Sobre o estudo 

Tal estudo foi conduzido na população chinesa, incluindo 46 centros hospitalares.  

Foram incluídos pacientes de 18-80 anos, com NIHSS entre 6-30, ictus até 24h. Com relação aos achados de imagem, foram considerados pacientes com ASPECTS 3-5 independente do volume do núcleo isquêmico; ASPECTS 0-2 com núcleo de infarto de 70-100 ml na perfusão; com ictus entre 6-24h, incluíram pacientes com ASPECTS>5 e núcleo isquêmico entre 70-100 ml. Já em relação a oclusão de grandes vasos, foram considerados pacientes com oclusão de artéria carótida interna intracraniana ou ramo M1 de artéria cerebral média. O ensaio clínico foi multicêntrico, randomizado e aberto, com avaliação cega dos desfechos. Os grupos estudados e comparados foram os pacientes submetidos a trombectomia mecânica (TM) e tratamento clínico otimizado (MM).  

O desfecho primário avaliado foi a mudança na pontuação na escala modificada de Rankin (mRS) em 1 ano (0-6). Desfechos secundários incluíram independência funcional (Rankin 0-2), deambular sem apoio (Rankin 0-3), desfecho desfavorável (Rankin 5-6) e mortalidade.  

Sobre os resultados, após análises de inclusão e exclusão, foram analisados 425 pacientes alcançando o desfecho analisado em 01 ano: 214 pacientes no grupo trombectomia e 211 pacientes no grupo tratamento clínico otimizado. Com relação ao desfecho primário, houve uma maior probabilidade de mudança para melhores desfechos no grupo de trombectomia em comparação com o grupo MM, com razão de chances de 1,25 e relevância estatística (IC 95%, 1,01-1,56; P = 0,04). 

Nos desfechos secundários de 1 ano, a independência funcional e a deambulação independente foram maiores no grupo submetido a trombectomia em comparação com o grupo submetido a tratamento medicamentoso, com pontuação mRS, 0-2: 30,4% versus 17,1%, com um risco relativo de 1,87 (IC 95%, 1,27-2,75). Já para pontuação mRS, 0-3, foi 50,0% versus 35,6%, com risco relativo de 1,46 (IC 95%, 1,15-1,85), respectivamente). Os desfechos ruins foram semelhantes em ambos os grupos, com pontuação mRS, 5-6: 37,4% versus 38,4% e um risco relativo de 0.94 (IC 95%, 0,73-1,20). A taxa de mortalidade em 1 ano foi de 31,3% no grupo de trombectomia e 26,5% no grupo tratado clinicamente. 

O estudo destaca ainda que houve um ganho na independência funcional no grupo tratado clinicamente, de 90 dias para 1 ano (10,9% versus 17,1%), reduzindo a magnitude do efeito do tratamento com a trombectomia mecânica de 18,5% em 90 dias para 13,3% em 1 ano.  

Mensagens finais: trombectomia mecânica em AVC isquêmico large core

• A trombectomia mecânica é cada vez mais estudada em outros subgrupos de pacientes, e seus benefícios tornam-se mais evidentes;  
• Aparentemente, mesmo em pacientes com isquemia definida, dentro de 24h, ainda há benefício em melhora funcional com reestabelecimento de fluxo arterial por meio da TM;  
• Entretanto, ainda são dados de estudos em outros países, nesse caso com população asiática, sendo assim, são necessários estudos com nossa população para validação de tais dados.