Trombectomia em situações de AVCs large-core: há benefício na prática?  

Os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) são provocados por interrupção de fluxo arterial em determinada região do cérebro, levando a injúria isquêmica e morte neuronal. Resulta em déficit neurológico e sequelas motoras, com incapacidades que vão desde incapacidade leve até óbito. O tratamento padrão ouro para o AVCi é a terapia de reperfusão, utilizando-se de trombolíticos (trombólise) ou retirada do trombo (trombectomia).  

A janela de indicação de trombectomia mecânica tem sido ampliada nos últimos anos, com resultados cada vez mais consistentes de benefício clínico e desfecho com melhora funcional. Entretanto, há dúvidas se existe benefício na realização de tal procedimento naqueles pacientes com AVCi extenso com oclusão proximal, com isquemia já bem definida no exame de imagem, a saber ASPECTS < 6 (visto na tomografia de crânio simples) e volume de tecido isquemiado > 50 mL (visto nos estudos avançados de perfusão). São os AVCi large-core.  

Nesse intuito, foi publicada recentemente uma revisão sistemática e metanálise sobre esse tema, discutida abaixo.   

O estudo 

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise, a qual incluiu 6 estudos, todos ensaios clínicos randomizados, total de 1.887 pacientes, sendo 945 no grupo trombectomia e 942 no grupo tratamento clínico otimizado. Avaliou-se resultados de eficácia, como desfecho funcional pela escala de Rankin modificada (mRS), deambulação sem apoio e melhora neurológica rápida. Além disso, avaliaram complicações, como sangramento intracraniano, necessidade de craniectomia descompressiva e óbito.  

Bons desfechos funcionais foram vistos no grupo de trombectomia, com Rankin menor ou igual a 2 com OR 2,92 (inferindo chance de quase três vezes melhor recuperação nesse grupo), andar sem apoio (Rankin menor ou igual a 3), com OR 2,41 e melhora neurológica rápida (OR 2,76). Já em relação aos desfechos de segurança, houve aumento do risco de sangramento intracraniano nos pacientes submetidos a trombectomia (OR 2,65) e hemorragia intracraniana sintomática (OR 1,83), porém sem diferenças em mortalidade ou índice de indicação de craniectomia descompressiva.  

A análise de subgrupos, como ictus < 6h ou > 6h e ASPECTS 3-5 e 2-0, foram também favoráveis ao grupo da trombectomia. Outro destaque diz respeito aos exames indicados para tomada de decisão, com tomografia de crânio sem contraste (análise de ASPECTS) e angiotomografia arterial (para análise de oclusão de grandes vasos) demonstrando serem eficazes e seguras, sem maior necessidade de estudo avançado de perfusão.   

Mensagens práticas: 

• A trombectomia mecânica é intervenção consolidada para o tratamento do AVCi, com excelentes resultados clínicos e funcionais;  
• No grupo large-core há benefício do uso de trombectomia, mesmo com isquemia já definida em imagem;  
• Porém, são necessários mais estudos para garantir a segurança de tal indicação, além da segurança de uso da TC de crânio com angiotomografia, em detrimento dos estudos mais avançados de imagem (de perfusão), os quais são mais caros e menos disponíveis em serviços médicos.