Triagem para estenose da artéria carótida assintomática?
A prevalência de estenose carotídea cervical assintomática é baixa na população em geral, mas aumenta com a idade, que é um fator de risco.
A progressão da placa ateromatosa na bifurcação da artéria carótida resulta em estreitamento luminal, frequentemente acompanhado de ulceração. Esse processo pode ser assintomático, mas pode levar a acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) ou ataque isquêmico transitório (AIT) por embolização, trombose ou comprometimento hemodinâmico. A prevalência de estenose carotídea cervical assintomática é baixa na população em geral, mas aumenta com a idade, que é o fator de risco mais importante.
O manejo da doença aterosclerótica carotídea assintomática é controverso.
As seguintes estratégias são defendidas por diferentes especialistas:
- Tratamento clínico com estatinas, agentes antiplaquetários, tratamento de hipertensão e diabetes e mudanças no estilo de vida, em vez de revascularização carotídea. Esta abordagem ganhou preferência com a crescente evidência de redução do risco de acidente vascular cerebral para pacientes com doença carotídea assintomática.
- Revascularização com endarterectomia carotídea para a maioria dos pacientes clinicamente estáveis com estenose carotídea assintomática de 60 a 99 por cento, junto com tratamento clínico. Esta abordagem se baseia em evidências mais antigas dos ensaios de endarterectomia, nos quais o compararam um tratamento clínico diferente do que o recomendado atualmente.
- Revascularização para um subgrupo de pacientes com estenose carotídea assintomática que apresentam risco particularmente alto de AVCi, juntamente com tratamento clinico. Esta abordagem se baseia no uso de marcadores de alto risco de AVC, uma lista que inclui a progressão de estenose carotídea assintomática, carga e morfologia da placa carotídea, reserva cerebrovascular reduzida, presença de infartos embólicos silenciosos e microembolização identificada por ultrassom.
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O procedimento ideal de revascularização da carótida, seja endarterectomia ou implante de stent, também é controverso; no entanto, há um consenso geral de que o risco de AVC e morte em curto prazo (periprocedimento) é maior com implante de stent na artéria carótida, enquanto o risco de isquemia miocárdica é maior com endarterectomia.
A triagem para estenose da artéria carótida pode ser realizada por estudos não invasivos (por exemplo, ultrassonografia, angiorressonância ou angiotomografia) e por ausculta para sopro carotídeo durante o exame físico. A angiografia cerebral é o padrão-ouro, mas não é apropriada para rastreamento devido à sua natureza invasiva, risco de complicações, alto custo e risco de morbidade.
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Em 2021, a “United States Preventive Services Task Force reafirmou sua recomendação de 2014 contra o rastreamento de estenose da artéria carótida assintomática.
A justificativa inclui:
- Probabilidade de resultados mais falso-positivos do que verdadeiros-positivos ao rastrear a população em geral com ultrassonografia duplex para uma condição de baixa prevalência.
- Falta de evidência de que o rastreamento reduz as taxas de acidente vascular cerebral ou morte.
- A probabilidade de danos relacionados a testes adicionais e tratamento de estenose assintomática.
E quanto aos pacientes que apresentam estenose de carótica assintomático com fatores de alto risco? Na ausência de uma estratégia para direcionar o rastreamento é recomendado não rastrear.
Referências bibliográficas:
- US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;325(5):476-481. doi:10.1001/jama.2020.26988
- Guirguis-Blake JM, Webber EM, Coppola EL. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(5):487-489. doi:10.1001/jama.2020.20364
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