Impacto do diâmetro de grampeadores circulares nas taxas de fístulas e estenoses

Nos últimos anos, o uso de grampeadores circulares para a confecção de anastomoses colorretais se tornou rotina na cirurgia coloproctológica. Apesar de não ser essencial para a cirurgia, os grampeadores permitem a confecções de anastomoses mais distais e com menor tempo de confecção.

Um ponto que sempre é questionado e discutido é qual o melhor diâmetro para a confecção da anastomose após colectomia esquerda. O motivo desta discussão é que os de menores diâmetros são mais fáceis de serem manipulados, em contrapartida maior taxa de estenose tardia, enquanto os de maiores diâmetros são mais difíceis de serem introduzidos pelo reto, podendo, inclusive, provocar lacerações e comprometer o desfecho cirúrgico.

Em um artigo publicado foram analisados os dados de colectomias esquerda e seus diferentes desfechos, entre eles fístulas e estenoses, em relação ao diâmetro de grampeador utilizado. A ideia seria que os de menores diâmetros estariam relacionados a menor taxa de fístula enquanto os maiores com menores taxas de estenoses.

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Métodos

Estudo observacional retrospectivo com análise de um banco de dados de centro terciário, onde todas as colectomias esquerda foram incluídas independente da causa, entre 01/01/2013 a 31/05/2018. Os grampeadores circulares foram escolhidos de acordo com a preferência do cirurgião e por fatores encontrados no próprio campo operatório. Devido a pequenas diferenças de tamanho entre os dois principais fabricantes, os pacientes foram alocados em dois grupos: 25 a 29mm ou 30 a 33mm. Os pacientes foram acompanhados por um ano após a cirurgia e caso tivessem algum estoma derivativo, acompanhamento permanecia por um ano após a reversão do estoma. Todos os dados relacionados à cirurgia dentro deste ano foram acompanhados através de prontuários eletrônicos do banco de dados.

Resultados

De um total de 622 casos realizados, após as exclusões, 473 casos foram efetivamente analisados, sendo que 185 realizados com grampeadores 25 a 29mm (39,1%) e 288 com 30 a 33mm (60,9%). Na comparação entre os grupos houve um maior percentual de homens no grupo 30-33 que no grupo 25-29mm ( 57,6% vs 28,6 % respectivamente, p <0,01). Na análise univariada teve maior numero de estenoses no grupo 25-29mm (n=13) que no grupo 30-33mm (n=6) e com representatividade estatística, p=0,007. Não houve diferença entre as taxas de fístulas anastomóticas. Na análise de diversos fatores simultaneamente o uso de grampeadores 25-29 apresentaram uma razão de chance para estenose de 3,578 com 95% de intervalo de confiança (p=0,0032), quando comparada aos de maiores diâmetros.

Discussão

Estenoses e fístulas são as duas principais complicações de uma anastomose colorretal e é fundamental estudarmos fatores que possam influenciar nestes desfechos. A maior parte dos estudos anteriores não realizaram uma análise pormenor dos diâmetros dos grampeadores utilizados. Este estudo é um dos primeiros a fazer esta análise em anastomose após colectomias esquerda. Resultados semelhantes foram aplicados em anastomoses esôfagos jejunais onde encontraram melhores taxas de estenose quando fossem utilizados maiores diâmetros de grampeadores circulares.

A diferença do diâmetro do grampeador não foi relacionada a complicações agudas do procedimento como imaginado inicialmente. Ambos grupos possuíram as mesmas taxas de readmissões, reoperações e necessidade de atendimento pelo setor de emergência.

Existem limitadores deste estudo, inclusive viés de seleção, uma vez que o grampeador era selecionado pela preferência do cirurgião e por fatores locais da cirurgia. Além disto, o número de homens não estava equiparado entre os dois grupos.

Conclusão

A seleção do grampeador de maior diâmetro é uma medida que pode melhorar a taxa de estenoses das anastomoses.

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Para levar para casa

Apesar de ideal, não conseguimos aplicar a qualquer paciente aquilo que almejamos. O diâmetro do colón, do canal anal e até mesmo da pelve, influenciam diretamente a escolha do cirurgião. Assim, neste artigo, falta a análise anatômica local que influenciou a tomada de decisão. No entanto, a mensagem de que devemos sempre buscar um grampeador de maior diâmetro foi muito bem transmitida e devemos sempre buscar este objetivo.

Referência bibliográfica:

• Reif de Paula T, Simon H, Shah M, Lee-Kong S, Kiely JM, Kiran RP, Keller DS. Analysis of the impact of EEA stapler size on risk of anastomotic complications in colorectal anastomosis: does size matter? Tech Coloproctol. 2020 Apr;24(4):283-290. doi: 10.1007/s10151-020-02155-3. Epub 2020 Feb 8. PMID: 32036461.