Você sabe classificar tremor?

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Sempre que nos deparamos com um paciente apresentando tremor, quase que instantaneamente associamos à Doença de Parkinson, porém, nem tudo que treme é Parkinson. Então como diferenciar os tremores entre si? Esse texto visa uma rápida discussão para ficarmos mais confiantes em definir ou excluir causas diversas deste sintoma tão comum.

Em 2017 a MDS (Moviment Disorders Society) publicou um novo consenso da classificação de tremor (o qual essa matéria se baseia). Essa abordagem da classificação de doenças é comum em estudos epidemiológicos nos quais as características clínicas de uma doença são usadas para definir uma síndrome clínica, e os estudos dessa síndrome levam à descoberta de uma ou mais etiologias.

O artigo começa definindo tremor como “um movimento oscilatório, involuntário e rítmico de uma parte do corpo.” Ele divide a investigação do tremor em dois eixos:

1. Características clínicas
2. Etiologia

Tremor: características clínicas

Neste primeiro eixo, as características clínicas do tremor (fig 1; clique para ampliar) são especificadas em termos de história médica (idade de início, história familiar, evolução temporal e exposição a drogas e toxinas), características (distribuição corporal, condição de ativação, e frequência) e sinais associados. Em alguns casos existe também a necessidade de exames complementares.

 

A identificação das condições de ativação é de vital importância (fig 2; clique para ampliar). As duas principais classificações de ativação são:

– Tremor de repouso
– Tremor de ação.

Sendo incluído com subtipo do tremor de ação os tremores posturais, cinéticos (simples e intencional), de tarefa específica e isométricos.

 

Tremor de repouso: em uma parte do corpo que não é voluntariamente ativada. Deve ser avaliado quando o paciente está tentando relaxar e é dada a oportunidade adequada para relaxar a parte do corpo afetada, pode aparecer ou aumentar durante a caminhada ou ao realizar movimentos de outra parte do corpo.

Tremor de ação: ocorre enquanto mantém voluntariamente uma posição contra a gravidade (tremor postural e ortostático) ou durante qualquer movimento voluntário (tremor cinético). O cinético é subdividido em simples tremor cinético, no qual o tremor é aproximadamente o mesmo durante todo um movimento, e tremor intencional, no qual um aumento crescente do tremor ocorre conforme uma parte do corpo se aproxima de seu alvo visual.

Outras formas de ação são o tremor postural específico da posição, ao manter uma posição ou postura específica, e tremor tarefa específica, que ocorre durante uma tarefa específica, como a escrita. O tremor isométrico ocorre durante uma contração muscular contra um objeto estacionário rígido, como apertar os dedos de um examinador.

Frequência do tremor também é uma ferramenta usada na caracterização, porém a maioria (não todos) dos tremores patológicos possuem frequência de 4 a 8 Hz.

Ainda no Eixo 1, vemos na prática clínica que alguns sinais e sintomas acima descritos irão coexistir e por isso uma síndrome clínica específica foi sugerida (fig 3; clique para ampliar). Por exemplo, uma síndrome que consiste apenas em tremor é chamada de síndrome do tremor isolado. As síndromes são definidas com o objetivo de facilitar uma busca por etiologias específicas no Eixo 2. As síndromes são ferramentas de reconhecimento de padrões. A utilidade de qualquer síndrome depende de quão cuidadosamente ele é definido e de como é utilizado.

Uma síndrome pode ter múltiplas etiologias. Teoricamente, qualquer combinação de características no Eixo 1 é uma possível síndrome.

As síndromes do Eixo 1 atualmente aceitas são resumidas nos parágrafos seguintes e na figura 3. Para fins clínicos e de pesquisa, cada paciente geralmente pode ser classificado em uma das síndromes listadas aqui.

Para tremores indeterminados, surge a questão se esta é uma nova síndrome de tremor ou se é necessário tempo para que uma síndrome existente se torne suficientemente estabelecida para o diagnóstico do Eixo 1. É evidente que os recursos do Axis 1 podem mudar com o tempo, tornando inválida uma classificação sindrômica inicial. Em tais casos, a síndrome inicial deve ser documentada no histórico médico.

 

E por fim temos o Eixo 2 que trata da classificação etiológica, em que diversas patológicas são enumeradas (fig 4; clique para ampliar)

 

Essa abordagem da classificação de tremor proporciona ampla flexibilidade para a elucidação de novas síndromes ou fenótipos sem suposições etiológicas. Isso é muito importante, em particular, para tremores isolados de etiologia desconhecida.

Depois de classificar podemos diferenciar um tremor do outro, mas isso é assunto para uma próxima vez. Recomendo a todos a leitura do artigo que está como referência da matéria.

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Referências:

• Bhatia, K. P., Bain, P. , Bajaj, N. , Elble, R. J., Hallett, M. , Louis, E. D., Raethjen, J. , Stamelou, M. , Testa, C. M., Deuschl, G. and , (2018), Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord., 33: 75-87. doi:10.1002/mds.27121