Quais as complicações neurológicas da endocardite infecciosa?
Endocardite é uma inflamação do endocárdio, cuja etiologia mais prevalente é a infecciosa. Veja as principais complicações neurológicas.
A endocardite é uma inflamação do endocárdio, que geralmente se refere à infecção de uma ou mais válvulas cardíacas ou infecção de um dispositivo intracardíaco. A etiologia mais prevalente é a infecciosa.
Endocardite infecciosa
O aumento da incidência de endocardite infecciosa é amplamente atribuído a vários fatores, incluindo:
- Envelhecimento da população;
- Aumento de procedimentos invasivos;
- Crescente população de alto risco (principalmente usuários de drogas injetáveis e pacientes com HIV ou diabetes mellitus);
- Doenças cardíacas congênitas ou estruturais;
- Precária saúde dental;
- Hemodiálise crônica;
- Doenças cardíacas reumáticas (em países de baixa renda).
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico de endocardite infecciosa pode ser difícil e muitas vezes demorado. A maioria dos médicos utiliza os “critérios Duke modificados” para orientação sobre a probabilidade do diagnóstico. Esses critérios combinam achados clínicos com resultados microbiológicos e de imagem. É importante observar que, se houver suspeita clínica de endocardite e um ecocardiograma transtorácico negativo, um ecocardiograma transesofágico deve ser realizado para aumentar a sensibilidade da detecção de uma vegetação ou abscesso.
O tratamento da endocardite infecciosa consiste em um curso prolongado de antibióticos e, se necessário, reparo cirúrgico ou substituição da válvula infectada.
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Complicações neurológicas da endocardite infecciosa
Estima-se que 20% a 40% das pessoas com endocardite infecciosa sofrerão uma complicação neurológica e, frequentemente, essa complicação é o que as levam ao atendimento médico de emergência.
As complicações neurológicas podem ser o sintoma de apresentação em pacientes com endocardite infecciosa, e a possibilidade deste diagnóstico deve ser considerada em pacientes que apresentam acidente vascular cerebral, meningite ou abscesso cerebral. Além disso, febre inexplicável que acompanha um acidente vascular cerebral em um paciente com doença valvar pode ser uma “pista” importante.
O risco de desenvolver uma complicação neurológica aumenta com:
- Atraso no início da antibioticoterapia;
- O tamanho da vegetação;
- O comprometimento da válvula mitral;
- A infecção por Staphylococcus aureus;
- O uso de anticoagulantes no momento do diagnóstico.
Do mesmo modo, o risco diminui após o início da terapia antimicrobiana, especialmente após duas semanas.
Os eventos cerebrovasculares são responsáveis pela maioria das complicações neurológicas, seguidas de encefalopatia e neuroinfecção (meningite, encefalite, abscesso e discite). Os eventos cerebrovasculares incluem acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), ataque isquêmico transitório (AIT), acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) e o desenvolvimento de aneurismas intracranianos infecciosos.
Complicações cerebrovasculares
Não surpreendentemente, a endocardite do lado esquerdo do coração confere um risco maior de eventos cerebrovasculares do que o envolvimento do lado direito, pois os êmbolos infecciosos passam pelos pulmões neste último. Esses êmbolos sépticos são os responsáveis pelos acidentes vasculares isquêmicos e o território comum mais envolvido é a artéria cerebral média, seguida pelo envolvimento de múltiplos territórios vasculares.
O tratamento, no entanto, difere dos AVCi de origem não infecciosa, pois agentes antiplaquetários, anticoagulantes e trombolíticos são relativamente contra-indicados na fase aguda. Isso ocorre devido à preocupação de que os infartos cerebrais secundário aos êmbolos sépticos apresentem altas taxas de conversão hemorrágica.
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É importante ressaltar que, os pacientes que já estejam em uso de anticoagulantes, a recomendação é a troca por heparina por 2 semanas. É iniciada sem bolus e com uma meta terapêutica parcial baixa no tempo de tromboplastina (ou seja, uma meta parcial no tempo de tromboplastina de 50 a 70 segundos), enquanto se segue imagens cerebrais seriais para avaliar o desenvolvimento de conversão hemorrágica. Esta recomendação é de baixa evidência (não validada em estudos randomizados). Embora ainda não sejam bem estudados, existem relatos do uso seguro de trombectomia mecânica para oclusões proximais que se apresentam agudamente devido a embolia séptica.
O AVC hemorrágico ocorre em aproximadamente 4% a 27% dos pacientes com endocardite infecciosa, seja como lesão parenquimatosa ou no espaço subaracnoideo. Embora com fisiopatologia incerta, acredita-se que seja devido à arterite (processo microvascular decorrente de vasculite imunomediada ou embolia séptica da vasa vasorum), com ou sem aneurisma intracraniano infeccioso associado.
Aneurismas intracranianos infecciosos, anteriormente chamados de aneurismas micóticos, são complicações incomuns, mas potencialmente graves, de endocardite infecciosa, com sua identificação ocorrendo em apenas 2% a 4% dos pacientes.
Ao contrário da maioria dos aneurismas, os infecciosos tendem a ser distais e múltiplos. A maioria permanece clinicamente silenciosa e, se forem pequenas, podem resolver-se completamente com a terapia antimicrobiana. Se houver manutenção do tamanho, aumento ou rotura, o tratamento do aneurisma deverá ser invasivo, cirúrgico ou endovascular.
Uma das perguntas mais desafiadoras a serem respondidas é como equilibrar a necessidade de cirurgia cardíaca com essas complicações cerebrovasculares, considerando que a circulação extracorpórea expõe o paciente à anticoagulação total e potencialmente a um período de hipotensão.
Tanto as diretrizes da American Heart Association (AHA) quanto a European Society of Cardiology (ESC) recomendam o adiamento da cirurgia valvar por pelo menos quatro semanas após um grande AVCi ou AVCh.
Obviamente, as diretrizes devem ser apenas diretrizes e, como tal, cada paciente deve ser individualizado, ponderando os riscos específicos (por exemplo, tipo, tamanho, topografia do acidente vascular cerebral e outras comorbidades) com o potencial benefício (por exemplo, menor probabilidade de ocorrência de eventos neurológicos/sistêmicos adicionais, resolução de insuficiência cardíaca).
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Complicações neuroinfecciosas
Sabe-se que meningite, encefalite, abscesso e discite ocorrem como resultado de endocardite infecciosa, provavelmente como resultado de embolia séptica. O tratamento dessas complicações não difere significativamente do tratamento dessas doenças na ausência de endocardite.
As complicações neurológicas são as mais graves e prevalentes complicações extracardíacas da endocardite infecciosa. É importante identificar os fatores de risco, diagnosticar e tratar o mais precocemente possível. Muitos estudos são necessários para responder à muitas perguntas ainda sem resposta.
Referências bibliográficas:
- Natalie R. Weathered, MD, MS. Cardiac and Pulmonary Disorders and the Nervous System. Neurology of Systemic Disease: Continnum Neurology. p. 556-576June 2020, Vol.26, No.3
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