Endocardite Infecciosa no século XXI: o que mudou?

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No século passado, a endocardite infecciosa (EI) era uma doença potencialmente fatal que acometia pacientes com sequelas de febre reumática e portadores de cardiopatia congênita; o principal agente microbiológico era o Streptococcus e a forma de apresentação usual, a subaguda.

Contudo, o aumento da sobrevida da população e do uso de recursos hospitalares, a melhor profilaxia de infecções e a redução na cardiopatia reumática estão levando a uma mudança no perfil da EI. Nos tempos atuais, a EI é mais comum em pacientes internados, em hemodiálise, nos imunossuprimidos, oncológicos e/ou com cateteres de longa permanência; o principal germe é o Staphylococcus e a forma de apresentação, a aguda.

Além desta mudança clínico-epidemiológica, quais outros aspectos o médico moderno deve estar atento? Com base no artigo de revisão da JACC sobre “desafios da EI moderna”, separamos as principais novidades para você, de forma prática e objetiva.

Diagnóstico da endocardite infecciosa

O diagnóstico clássico de EI se baseia na hemocultura e na presença de vegetação no ecocardiograma. Contudo, até 30% dos casos atuais são classificados como “possíveis”, ou seja, de probabilidade intermediária, devido a achados inconclusivos de imagem e cultura. Há algumas explicações para este fenômeno:

• Maior prevalência de germes diferentes da família Estrepto-Estafilo, como Gram-negativos e fungos.
• Maior uso de antibiótico, o que pode causar falso-negativo nas culturas.
• Presença de dispositivos intracardíacos, com destaque para TAVR e CDI, que podem apresentar naturalmente imagens hiperecóicas de difícil distinção com vegetações.

Qual a solução? O uso de métodos complementares de imagem e a detecção do agente microbiológico por PCR.

1. PCR sérico: Bartonella, Coxiella burnetii, Treponema whipplei e Legionella.
2. TC cardíaca: excelente para detecção de complicações, como abscesso aórtico ou paravalvar e aneurisma micótico.
3. FDG-PET: detecta atividade inflamatória, mas não consegue distinguir infecção de inflamação. Por isso, tem menos utilidade nas valvas protéticas no pós-operatório precoce.
4. Cintilografia com leucócitos marcados: é o grande método em pacientes com dispositivos implantados, como CDI e TAVR, com sensibilidade de 90% e especificidade de 100%!!

Tratamento da endocardite infecciosa

O esquema padrão para germes Gram-positivos é a associação de uma penicilina com aminoglicosídeo. Todavia, até 30% dos pacientes podem apresentar lesão renal ao longo do tratamento. Por isso, estudos foram feitos com outras combinações e esquemas de antimicrobianos:

1. Ampicilina + ceftriaxone para EI por Enterococcus faecalis
2. Duração tratamento por 2 semanas após cirurgia de troca valvar com cultura negativa
3. S.aureus sensível à oxacilina na cavidade direita pode ser tratado com apenas 2 semanas de antibióticos

Outros aspectos relevantes do texto

• Cirurgia: deve ser feita precocemente, pois tem melhores resultados que tardiamente. É indicada no paciente com:
  • Insuficiência cardíaca
  • Lesão valvar grave sintomática – a dúvida é o paciente assintomático
  • Vegetações > 10-15 mm pelo risco de embolização – uma indicação comum nos livros-texto, mas rara na vida real
• AVC: a exceção para cirurgia são os pacientes com AVC, pois o risco de transformação hemorrágica é alto. Mas atenção, os estudos mostraram risco no AVC sintomático, e não no AIT nem nas lesões descobertas incidentalmente em exames de imagem.
• TAVR: a EI é complicação rara, 0,5-3%, porém com alta mortalidade (47-75%). O germe mais comum é o S.aureus e os principais fatores de risco são hemodiálise, doença arterial periférica e diabetes.

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Referências:

• Cahill et al. Challenges in Infective Endocarditis. Journal of the American College of Cardiology. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.066