Oclusão vertebrobasilar aguda e terapia endovascular: indicação de trombectomia? 

A oclusão vertebrobasilar aguda é causa importante de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), com acometimento de território de irrigação cerebral posterior. Tais casos são relacionados com altos índices de morbidade (perda de capacidade funcional) e mortalidade. O tratamento de tais condições envolve suporte clínico, uso de medicações com efeito antiagregante plaquetário e uso de trombolítico, quando indicado. Em comparação com as oclusões de circulação anterior (carótida e ramos proximais intracranianos) onde a terapia endovascular com trombectomia é bem estabelecida, nos casos de oclusões vertebrobasilares o seu uso tem sido avaliado por meio de estudos, com resultados até então, conflitantes. Tal questão é analisada na revisão sistemática e metanálise de dados individuais de pacientes VERITAS, que analisou quais os pacientes se beneficiam de trombectomia de circulação posterior. 

Metodologia do estudo 

O estudo VERITAS foi uma revisão sistemática e metanálise de dados individuais de pacientes com oclusão vertebrobasilar aguda. Foram incluídos estudos de 2010 a 2023. Foram incluídos quatro ensaios clínicos que avaliaram tal intervenção em pacientes com oclusão vertebrobasilar (BEST, BASICS, ATTENTION, BAOCHE), num total de 988 pacientes. Destes, 556 realizaram trombectomia e 432 receberam tratamento medicamentoso. O desfecho primário avaliado foi melhora funcional, pela escala de Rankin modificada, de 0-3 em até 90 dias pós-evento. O desfecho de segurança foi a ocorrência de sangramento intracraniano e morte em 90 dias. 

O grupo submetido à trombectomia apresentou melhor desfecho clínico comparado ao grupo controle. A escala de funcionalidade dos pacientes submetidos a intervenção foi superior, com escala de Rankin modificada de 0-3 em 251 pacientes versus 128 no grupo controle (Odds ratio ajustado de 2·41, o que representa mais de duas vezes a chance de melhora funcional). A chance de independência funcional também foi maior no grupo intervenção, com Rankin modificada de 0-2 em 194 pacientes versus 89 no grupo controle (Odds ratio 2·52). Houve redução na incapacidade geral (Odds ratio 2.09) e mortalidade. Porém, foi associado a maior risco de hemorragia intracraniana sintomática. 

Discussão do estudo 

Dos estudos incluídos, três foram realizados na China e um incluiu pacientes europeus e brasileiros. Os pacientes que mais se beneficiaram apresentavam oclusão proximal de artéria basilar, com escala de gravidade do AVC pontuada pelo NIH igual ou maior que 10, e TC de crânio com pc-ASPECTS (escala adaptada do ASPECTS, para isquemia na circulação posterior) igual ou maior que 6 (menor extensão de isquemia). Há menor garantia de benefício da terapia em pacientes com oclusões distais e AVC’s com sintomas mais leves, ou com isquemia extensa estabelecida (pc-ASPECTS igual ou menor que 5).  

O destaque do estudo reside no fato de trazer melhores evidências para trombectomia de artéria basilar em casos de AVC isquêmico de circulação posterior, com oclusão proximal de basilar, escala de AVC pontuando clinicamente ≥ 10 e sem isquemia extensa definida em tomografia de crânio. Tal grupo submetido a intervenção tem mais chance de ter melhor desfecho clínico funcional e mortalidade. 

Mensagens práticas 

• O estudo evidencia o benefício de abordagem endovascular nos pacientes com oclusão da artéria basilar;  
• Geralmente procede-se trombectomia de artéria basilar quando NIHSS igual ou maior que 10 e pc-ASPECTS igual ou maior que 6;  
• Há ainda menor evidência sobre o benefício em outros grupos, como oclusão de artéria vertebral, AVC com baixa gravidade clínica e oclusões distais de artéria basilar.