O tratamento dos sintomas motores no início da doença de Parkinson

A variedade de tratamentos farmacológicos e cirúrgicos disponíveis para o tratamento da doença de Parkinson (DP) idiopática é mais ampla do que para qualquer outra doença degenerativa do sistema nervoso central.

O manejo requer considerações cuidadosa de vários fatores, incluindo sintomas e sinais do paciente, idade, estágio da doença, grau de incapacidade funcional e nível de atividade física e produtividade. O tratamento pode ser dividido em farmacológico, não farmacológico e cirúrgico.

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A decisão de iniciar terapia farmacológica em pacientes com DP é determinada pelo grau em que os sintomas interferem no funcionamento ou prejudicam a qualidade de vida. O momento dessa decisão varia muito entre os pacientes, mas é influenciado por vários fatores, incluindo:

• O efeito da doença na mão dominante.
• O grau em que a doença interfere no trabalho, nas atividades da vida diária ou na função social e de lazer.
• A presença de bradicinesia significativa ou distúrbio da marcha.
• Valores e preferências do paciente em relação ao uso de medicamentos.

Em alguns pacientes, uma influência adicional é o medo de iniciar levodopa devido a relatos de sua associação com flutuações motoras e discinesias.

Assim como a decisão de quando iniciar a farmacoterapia em pacientes com DP, a escolha de qual utilizar inicialmente é individualizada com base nas características do paciente, da doença e dos medicamentos.

As quatro principais drogas ou classes de drogas que têm atividade antiparkinsoniana são:

• Levodopa;
• Agonistas dopaminérgicos (DAs);
• Os inibidores da monoaminoxidase tipo B (MAO B);
• Amantadina.

As drogas anticolinérgicas também têm alguma atividade, principalmente para o tremor. Eles diferem em relação à potência, frequência de dosagem e efeitos colaterais. Todas são consideradas terapias sintomáticas, e nenhuma foi firmemente estabelecida como modificadora da doença ou neuroprotetora.

Os fatores mais importantes relacionados ao paciente são a idade, que tem implicações importantes para a tolerabilidade de certas classes de medicamentos e a gravidade dos sintomas, pois a potência antiparkinsoniana de diferentes classes de medicamentos varia.

A categorização da gravidade dos sintomas deve ser baseada na avaliação do paciente, incluindo os achados do exame neurológico e uma avaliação detalhada de como os sintomas afetam a função diária e a qualidade de vida.

Alguns princípios:

• A levodopa é o agente mais eficaz para o controle dos sintomas motores da DP, mas também requer a dosagem mais frequente e está associada ao maior risco de complicações motoras dopaminérgicas (discinesias).
• Os inibidores da MAO B e a amantadina têm efeitos antiparkinsonianos modestos e geralmente bem tolerados. Seu uso primário é indicado para pacientes com sintomas leves que ainda não começaram a ter um grande impacto na função diária e na qualidade de vida.
• Os agonistas dopaminérgicos têm potência intermediária para melhorar os sintomas motores e apresentam menor risco de discinesias do que a levodopa; no entanto, eles carregam um risco maior de sonolência, alucinações e distúrbios do controle de impulsos, e não são bem tolerados em adultos mais velhos e naqueles com disfunção cognitiva.

A diretriz de prática clínica atualizada da Academia Americana de Neurologia (AAN) publicada na Neurology em 2021 define como DP precoce aqueles pacientes que se encontram no estágio 1 ou 2 de Hoehn e Yahr, ou dentro de dois anos do início da doença, e se eles precisarem de tratamento para sintomas motores, deve recomendar a levodopa como o tratamento inicial.

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Muitos médicos hesitam em prescrever levodopa como tratamento inicial por causa das discinesias. Realmente elas são mais frequentes em pessoas que iniciam com esta droga, mas o risco de discinesias incapacitantes é relativamente baixo e os pacientes têm uma melhor resposta motora com levodopa em comparação com agonistas dopaminérgicos.

Um dos desafios é a “levodopafobia” entre os pacientes, como dito anteriormente. Eles lêem relatos na internet e ficam com medo de tomar a medicação. Os médicos devem desmistificar este fato e fazer com que os pacientes se sintam à vontade com o tratamento.

A levodopa é a medicação de escolha, porém é preciso atenção à dose. A diretriz fornece orientações específicas em termos de dosagem no início da doença. São observados evidências de que o benefício é com 300 mg por dia e que há um risco menor de discinesia com doses inferiores a 400 mg por dia. É recomendado que prescreva a menor dose eficaz.

Outra observação importante, no início da doença, deve ser prescrito levodopa de liberação imediata. Não há evidências que sugiram que o uso de liberação controlada, de liberação prolongada ou em combinação com entacapona proporcione algum benefício no início da doença.

Referencias bibliográficas:

• Pringsheim T, Day GS, Smiith DB, et al; on behalf of the Guideline Subcommittee of the AAN. Dopaminergic therapy for motor symptoms in early Parkinson disease practice guideline summary: A report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2021;97(20):942–957. doi: 10.1212/WNL.0000000000012868
• Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter: Initiation of treatment for Parkinson’s disease: An evidence-based review. Neurology. 2002;58(1):11–17. doi: 10.1212/WNL.58.1.11