Neurolúpus, o que mudou no tratamento com a nova diretriz da ACR?

O Lúpus Eritematoso Sistêmico Neuropsiquiátrico (NPSLE) sempre foi um dos desafios mais complexos na interface entre reumatologia e neurologia. A heterogeneidade dos sintomas e a dificuldade em distinguir atividade inflamatória de dano sequelar tornam o manejo clínico um verdadeiro quebra-cabeça. A recém-publicada Diretriz de 2025 do American College of Rheumatology (ACR) traz recomendações atualizadas e específicas para o manejo dessas manifestações, oferecendo um norte mais claro para a prática clínica. Este artigo sintetiza as principais mudanças, confronta condutas antigas e define o papel do neurologista no tratamento moderno do LES. 

O que a diretriz analisou?  

O documento foca no tratamento de manifestações graves e comuns, reforçando que o diagnóstico e manejo do NPSLE devem ser multidisciplinares. A diretriz é enfática: o tratamento de eventos como AVC no contexto do lúpus deve ser liderado por neurologistas, com adição de terapia imunossupressora apenas quando a inflamação mediada pelo LES é confirmada.  

A avaliação deve sempre distinguir: 

• Doença ativa (inflamatória ou mediada por imunidade), versus 
• Dano crônico (sequelas), versus 
• Causas não relacionadas ao LES. 

Principais recomendações por síndrome  

A diretriz divide as condutas baseada na gravidade e no tipo de manifestação neurológica. 

1. Síndromes Neuropsiquiátricas Graves

Para quadros de neurite óptica, estado confusional agudo, mononeurite múltipla, mielite ou psicose lúpica, a recomendação é agressiva. 

• Terapia de indução: Pulsoterapia com glicocorticoides combinada com imunossupressão. 
• Opções de drogas: Ciclofosfamida IV( CYC) , Micofenolato(MPAA) ou terapia anti-CD20 (ex: Rituximab). 
• Comparação: Essa combinação é recomendada acima do uso de corticoide isolado. 
• Nota: O painel reconhece a preferência clínica por MPAA ou anti-CD20 em mulheres jovens para preservação da fertilidade, reservando a ciclofosfamida para casos refratários ou de risco iminente à vida.

2. Convulsões (Crises Epilépticas)

Para crises atribuídas ao LES ativo: 

• Recomenda-se terapia anticrise (DAE) associada a imunossupressão (Glicocorticoide + IV CYC, MPAA ou anti-CD20). 
• Ponto crucial: É vital descartar dano neurológico fixo (sequela/gliose) como etiologia antes de iniciar imunossupressão. Se for sequela, trata-se apenas com anticonvulsivantes.

Disfunção Cognitiva: Uma mudança de paradigma 

Talvez o ponto mais polêmico e importante para a prática de consultório. Muitos pacientes com LES queixam-se de “nevoeiro mental” ou declínio cognitivo. A diretriz de 2025 traz uma recomendação CONDICIONAL CONTRA o uso de imunossupressão para disfunção cognitiva isolada. 

• O que isso significa? Se o paciente tem declínio cognitivo comprovado por testes neuropsicológicos, mas não apresenta sinais inflamatórios objetivos (Líquor normal, RM sem realce/inflamação aguda), não se deve prescrever imunossupressores. 
• Conduta indicada: Terapia cognitiva e reabilitação. 
• Exceção: Se houver forte suspeita ou comprovação de inflamação ativa do LES concomitante.

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O que ficou sem consenso? 

Neuropatia de Fibras Finas: Embora encontrada no LES, a diretriz não estabeleceu recomendações sobre terapia imunomoduladora para esta condição específica, citando falta de evidência robusta. Permanece como uma importante agenda de pesquisa.  

Implicações práticas para neurologistas 

A diretriz solidifica a posição do neurologista não apenas como consultor, mas como cogestor do paciente: 

1. Investigação rigorosa: Antes de imunossuprimir, devemos documentar a inflamação (Líquor e RM são fundamentais) para evitar toxicidade desnecessária em casos de dano puramente sequelar ou disfunção cognitiva isolada. 
2. Tratamento combinado: Em síndromes graves (mielite, psicose, neurite), a “janela de oportunidade” exige corticoide em dose alta + imunossupressor potente de saída. 
3. Atenção à saúde mental: A psicose lúpica exige antipsicóticos + tratamento imunológico, e a diretriz sugere co-manejo com psiquiatria.

Conclusão 

A atualização do ACR 2025 traz racionalidade ao tratamento do Neuro-Lúpus. Ela nos autoriza a sermos agressivos nas síndromes inflamatórias agudas, mas nos freia no uso indiscriminado de imunossupressores para queixas puramente cognitivas sem substrato inflamatório. 

Em resumo: O tratamento do NPSLE deixou de ser empírico para se tornar focado no mecanismo fisiopatológico (inflamação vs. dano), exigindo do neurologista precisão diagnóstica.