Monitorização neurofisiológica intraoperatória (IONM) da medula espinhal

O objetivo da monitorização neurofisiológica intraoperatória (IONM) é preservar a função neurológica durante a cirurgia identificando lesões no sistema nervoso antes que se tornem irreversíveis. Tanto a manipulação cirúrgica, quanto fatores ligados à homeostase do paciente e o uso de drogas anestésicas podem influenciar a mensuração da IONM, portanto, sua eficácia depende de um trabalho integrado entre cirurgião, anestesista e neurofisiologista.

Contraindicações (absolutas ou relativas) ao uso da IONM devem ser avaliadas no período pré-operatório, como por exemplo o uso de dispositivos médicos implantáveis (eletrodos intracranianos, cardiodesfibriladores, marcapassos implantáveis, clips vasculares, etc).

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Técnicas de monitorização da IONM

A monitorização neurofisiológica é composta de três modalidades: potenciais evocados, eletromiografia e eletroencefalografia.

• Potencial Evocado Somatossensitivo (SSEP): a estimulação do nervo mediano ou ulnar a nível do punho e nervo tibial a nível de tornozelo são comumente utilizados para a monitorização somatossensitiva de membros superiores e inferiores.
• Potencial Evocado Motor (MEP): através de um estímulo transcortical, este potencial pode ser registrado diretamente no espaço epidural ou subdural da medula espinhal (Tc-MEPs) ou pela musculatura esquelética (mTc-MEPs). A Tc-MEP é mais precisa e menos sensível às drogas anestésicas, porém não consegue registrar de forma confiável sinais abaixo da 10° vértebra torácica, uma vez que há um número insuficiente de fibras do trato corticoespinhal abaixo desse nível.  Já a mTc-MEP permite a monitorização de todo o trato corticoespinhal, desde o córtex cerebral até o músculo. Porém é menos precisa e mais sensível aos efeitos supressivos dos anestésicos.
• Eletromiografia (EMG): permite a mensuração da impedância dos eletrodos e detecção de atividades motoras anormais como por exemplo uma lesão de raiz nervosa.
• Eletroencefalografia (EEG): fornece informações a respeito da profundidade anestésica do paciente. Quanto maior a profundidade anestésica, menor a amplitude de sinal registrado na monitorização, dificultando seu entendimento.

Manejo intraoperatório

Os estímulos elétricos usados para induzir os MEPs podem causar uma contração do músculo masseter levando a um fechamento forçado da boca, podendo causar lesão intraoral e danos ao tubo endotraqueal. Por isso são colocados protetores bucais.

O posicionamento também é importante. A pressão aplicada na região do pescoço, abdômen e virilha deve ser minimizada. A compressão do pescoço pode impedir o fluxo das artérias carótidas e veia jugular, comprometendo a perfusão cerebral. A compressão abdominal pode diminuir a complacência pulmonar e comprimir a veia cava inferior, comprometendo a ventilação e a circulação, enquanto a compressão da região inguinal pode levar à obstrução da veia e artéria femoral, comprometendo a circulação das pernas.

Os anestésicos inalatórios e os bloqueadores neuromusculares não devem ser utilizados, pois interferem diretamente nos potenciais somatossensitivo e motor. A anestesia venosa total com infusão alvo controlada é a técnica anestésica padrão ouro para utilização da IONM. Já os bloqueadores neuromusculares podem ser utilizados durante a indução da anestesia, facilitando o manejo das vias aéreas, porém através de uma dosagem criteriosa, evitando efeito prolongado.

Perda sanguínea aguda >15% do hematócrito, diminuição da pressão de perfusão medular, hipotermia, extremos de hipo-hiperoxia, hipo-hipercapnia levam ao aumento da latência e redução da amplitude de sinal, devendo ser rapidamente revertidos.

O que fazer quando a monitorização detecta algo errado?

Em primeiro lugar, checar se não houve interferência ou mal funcionamento do equipamento. 

Uma alteração aguda de sinal a nível da manipulação cirúrgica com sinais craniais normais, sugerem fortemente lesão de medula espinhal de causa cirúrgica. Pode ser lesão mecânica direta – necessitando da retirada de hastes ou parafusos recém colocados – ou lesão indireta como sangramento agudo levando a isquemia medular.

Já uma alteração sub-aguda de sinal sugere um problema sistêmico ou anestésico. Neste caso, a profundidade anestésica, pressão arterial média (>60-70mmHg), hematócrito (>30%), temperatura (35-37°C) devem ser checados e corrigidos se necessário.

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Conclusão

A monitorização neurofisiológica é imprescindível em cirurgias que podem causar danos neurológicos irreversíveis ao paciente. O trabalho em equipe entre cirurgião, anestesista e neurofisiologista é essencial para garantir o melhor resultado.

O anestesiologista deve ter um plano de ação sistemático preparado para gerenciar um alerta IONM: (a) comunicar-se com o neurofisiologista e o cirurgião; (b) garantir normotermia, normotensão, normóxia, normocapnia e profundidade anestésica ideal; (c) substituir ou trocar drogas anestésicas que possam estar interferindo na IONM; (d) usar adjuvantes para reduzir as necessidades de propofol.

Referências bibliográficas:

• Sahinovic, Marko M.a; Gadella, Maria C.b; Shils, Jayc; Dulfer, Sebastiaan E.b; Drost, Geab,d Anesthesia and intraoperative neurophysiological spinal cord monitoring, Current Opinion in Anaesthesiology: October 2021 – Volume 34 – Issue 5 – p 590-596. doi: 10.1097/ACO.0000000000001044