Anestesia e síndrome carcinoide: o que precisamos saber?

O tumor carcinoide é um tipo de tumor neuroendócrino de crescimento lento que geralmente tem origem no trato digestivo (estômago, apêndice, intestino, cólon e reto) ou nos pulmões. É o tumor neuroendócrino mais comum, afetando cerca de 1 a cada 100.000 habitantes no mundo. É mais comum em idosos e mulheres e possui um importante componente genético. Esses tumores podem secretar hormônios e peptídeos vasoativos, como serotonina, histamina, dopamina, substância P, prostaglandinas e calicreínas.

A síndrome carcinoide pode surgir quando os peptídeos vasoativos secretados pelas células tumorais entram na circulação sistêmica e se manifestam classicamente com rubor súbito, sibilância e diarreia, além de hipertensão ou hipotensão.

Esta síndrome é rara porque a maioria dos tumores é de origem gastrointestinal e quaisquer peptídeos fisiologicamente ativos liberados pelos tumores são metabolizados pelo fígado antes de entrarem na circulação sistêmica. Entretanto, a doença metastática, especialmente no fígado, permite que essas substâncias vasoativas contornem a metabolização hepática e se manifestem como síndrome carcinoide.

A exposição prolongada a peptídeos vasogênicos secretados por tumores carcinoides leva à doença carcinoide do coração. A presença de doença no coração é, por si só, um fator prognóstico negativo e independente, com uma taxa de sobrevida de três anos. É caracterizada por placas de tecido fibrinoso que se formam no endocárdio e levam à remodelação da superfície dos folhetos valvares, cordas, músculo papilar e câmaras cardíacas.

Doença carcinoide do coração

Na doença carcinoide do coração, as estruturas do coração direito são desproporcionalmente afetadas, pois a circulação pulmonar metaboliza esses substratos vasogênicos, o que minimiza a exposição do coração esquerdo a esses peptídeos.

Apenas 10% das doenças cardíacas carcinoides envolvem o coração esquerdo, muitas vezes como resultado do desvio de peptídeos vasoativos através de um forame oval patente, tumores carcinoides brônquicos ou altos níveis circulantes de peptídeos que superam a capacidade de metabolismo hepático e pulmonar desses compostos. No coração direito, predominam as anormalidades valvares, como regurgitação tricúspide e regurgitação ou estenose da válvula pulmonar.

O diagnóstico é confirmado com as dosagens urinárias do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) – metabólito da serotonina – e da cromogranina A. Uma vez o diagnóstico confirmado, a ressonância magnética, a endoscopia e a cintilografia podem ser usados para localizar os tumores.

O tratamento é feito com análogo de somatostatina de ação prolongada (octreotida, por exemplo). Para doença localizada ou doença metastática, especialmente no fígado, a intervenção cirúrgica é potencialmente curativa ou pode diminuir muito os níveis séricos de peptídeos vasoativos.

Em pacientes com doença cardíaca carcinoide avançada, a substituição da válvula afetada demonstrou aumentar as taxas de sobrevida em dois anos.

Síndrome carcinoide e cirurgia

Pacientes com doença cardíaca carcinoide ou níveis elevados de 5-HIAA urinário possuem risco aumentado para complicações pós-operatórias. A ecocardiografia pré-operatória deve ser realizada para avaliar disfunção cardíaca ou anormalidades cardíacas estruturais. Em caso de diarreia, é necessária uma avaliação cuidadosa dos eletrólitos.

No período perioperatório, o objetivo primário do manejo anestésico é evitar os gatilhos que podem precipitar uma crise carcinoide. Isso inclui o uso de medicamentos ansiolíticos, pois o estresse emocional pode desencadear uma crise. Os medicamentos intraoperatórios associados à liberação de histamina (como tiopental, morfina e meperidina) devem ser evitados, assim como a succinilcolina, já que as fasciculações teoricamente podem estimular a atividade tumoral.

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A octreotida é o agente terapêutico de escolha para o tratamento das crises carcinoides intraoperatórias envolvendo broncoespasmo ou hipotensão / hipertensão grave. Recomenda-se que a terapia com octreotida intravenosa seja iniciada antes da cirurgia (de 2 semanas a 24 horas antes da cirurgia) e mantida com uma infusão intraoperatória contínua em doses de até 500 microgramas/hora. A aprotinina, um inibidor de calicreína, deve ser considerada se houver hipotensão refratária à octreotida, assim como a fenilefrina, vasopressina, cálcio e azul de metileno. O monitoramento frequente da glicemia intraoperatória é necessário porque a octreotida pode causar hiperglicemia.

Dada a súbita instabilidade hemodinâmica e a necessidade de intervenção rápida durante uma crise carcinoide, monitores hemodinâmicos invasivos, como cateter arterial e cateter venoso central são recomendados. Além disso, a ecocardiografia transesofágica deve ser considerada.

O pós-operatório é realizado no CTI, pois os pacientes necessitam de monitorização hemodinâmica. Tumor residual ou doença metastática pode causar liberação persistente de neuropeptídeos vasoativos no pós-operatório e levar à instabilidade hemodinâmica, por isso, recomenda-se que os pacientes continuem a terapia com octreotida no pós-operatório.

Referência bibliográfica:

• Peramunage D, Nikravan S. Anesthesia for Endocrine Emergencies. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):149-163. doi: 10.1016/j.anclin.2019.10.006. Epub 2020 Jan 2. PMID: 32008649.