Hematoma subdural crônico: avanços em diagnóstico, tratamento e novas perspectivas

O hematoma subdural crônico (HSC) é a condição neurocirúrgica craniana mais frequente entre adultos, cuja incidência tem aumentado de forma significativa devido ao envelhecimento populacional e ao uso disseminado de medicamentos antitrombóticos. As opções convencionais de tratamento são limitadas, com altas taxas de recorrência do HSC apesar da evacuação cirúrgica, além de riscos substanciais de morbidade e mortalidade periprocedimento. Recentemente, a embolização da artéria meníngea média (EAMM) surgiu como um tratamento inovador e promissor para o HSC, especialmente no que diz respeito à prevenção da recorrência e à promoção da reabsorção do hematoma. 

Este ano, a revista Neurology publica estudo de revisão sobre o tema, com discussões sobre aspectos contemporâneos em epidemiologia, apresentação clínica, fisiopatologia, métodos de imagem e modalidades terapêuticas do HSC, além de futuras direções na área.   

Apresentação clínica e diagnóstico do hematoma subdural crônico (HSC) 

A apresentação clínica é variável, indo de casos assintomáticos até estados de coma. Os pacientes podem apresentar sintomas diversos, como: instabilidade da marcha, crises epilépticas, cefaleia, déficit motor focal ou alterações do estado mental. Embora alguns indivíduos com HSC tenham história conhecida de traumatismo craniano e/ou hematoma subdural traumático, muitos não apresentam esse antecedente. Além disso, comorbidades médicas também são comuns, especialmente aquelas associadas a coagulopatias (ex. doenças renais, hepáticas e câncer) e condições que requerem uso de medicamentos antitrombóticos (como doenças cardiovasculares e tromboembolismo). 

O diagnóstico de hematoma subdural crônico é realizado principalmente por tomografia computadorizada (TC), que mostra coleções subdurais iso ou hipodensas em relação à substância cinzenta. Vale destacar que hematomas subdurais predominantemente hiperdensos provavelmente representam hematomas de instalação aguda, que podem corresponder a um processo patológico distinto.  

Não existem critérios diagnósticos formalmente estabelecidos para HSC. Embora a cronicidade seja uma característica marcante, o início do HSC costuma ser insidioso, e um critério temporal para o diagnóstico tem utilidade limitada na prática clínica. Diversos sistemas de categorização foram propostos, sendo o sistema de classificação de Nakaguchi o mais citado. Esse sistema foi desenvolvido para prever taxas de recorrência após o tratamento e divide os HSC em quatro categorias: homogêneo, laminar, separado e trabecular. Os subtipos homogêneos e laminar são considerados “mais recentes”, enquanto os subtipos separados seriam mais crônicos e, portanto, mais propensos a recorrência após o tratamento. Já os subtipos trabeculares estariam associados à resolução do HSC, com baixo risco de recorrência.  

Tratamentos disponíveis e suas evidências 

Os hematomas subdurais crônicos são tratados de forma cirúrgica ou conservadora. De modo geral, pacientes com sintomas neurológicos graves e de rápida evolução (ex. comprometimento do nível de consciência ou déficits motores evidentes) necessitam de evacuação cirúrgica imediata. Por outro lado, para pacientes com sintomas leves e estáveis, não existe atualmente um consenso sobre o manejo ideal. O tamanho do hematoma é frequentemente considerado na seleção de pacientes para cirurgia, sendo que HSCs maiores (espessura ≥10 mm e/ou desvio de linha média ≥ 5 mm) tendem a ser operados, enquanto hematomas menores (espessura < 10 mm ou desvio de linha média < 5 mm) são usualmente acompanhados apenas com observação. 

O tratamento cirúrgico dos HSCs pode ser classificado em três técnicas: irrigação e drenagem por orifício de trépano, trefinação por trépano de rosca (ex. sistema subdural de evacuação – SEPS) e grandes craniotomias. Uma revisão sistemática com metanálise publicada em 2012 revelou que as taxas de mortalidade associadas a esses procedimentos eram elevadas (até 13% para irrigação por trépano, 8% para trefinação por trépano de rosca e 17% para grandes craniotomias), assim como as taxas de complicações cirúrgicas (até 25%, 18% e 25%, respectivamente). 

Quanto ao tratamento conservador, dados iniciais da década de 1970 sugeriam que aproximadamente 40% dos HSCs poderiam se resolver espontaneamente, sem intervenção cirúrgica. No entanto, até 20% dos pacientes inicialmente acompanhados de forma conservadora evoluíam para necessidade de drenagem cirúrgica. Evidências mais contemporâneas sobre manejo conservador são escassos, e as opções de tratamento clínico permanecem limitadas. Atualmente, também não existem diretrizes padronizadas sobre como manejar coagulopatias ou o uso de medicamentos antitrombóticos para esses pacientes.  

Considerando o microambiente pró-inflamatório como pertencente à patogênese do HSC, agentes atuantes em vias inflamatórias vêm sendo investigados. A dexametasona é um exemplo que, apesar de sido associada à menores necessidades de recorrências cirúrgicas, teve relação com piores desfechos clínicos globais. A atorvastatina foi testada em pacientes com HSC não cirúrgicos diante de suas propriedades anti-inflamatórias, em que em ensaio clínico de fase II houve redução significativa do volume do HSC em 8 semanas; ainda assim, ensaios adicionais são necessários para confirmar sua eficácia.   

Ensaios clínicos recentes na área 

A maior inovação terapêutica no HSC é a embolização da artéria meníngea média (EAMM). O racional é interromper o suprimento sanguíneo às neomembranas frágeis, reduzindo a exsudação contínua e favorecendo a absorção do hematoma (considerando principalmente que esta artéria é o principal suprimento vascular da dura-máter).  

Nesse sentido, a EAMM vem sendo estudada como tratamento adjuvante à cirurgia, visando reduzir recorrência, e também como opção isolada para pacientes que não são candidatos à cirurgia (por comorbidades graves ou necessidade de manter uso de antitrombóticos), além daqueles com hematomas menores e sintomas leves (como nos pacientes com escores de 0–2 na escala de Markwalder). 

Vários ensaios clínicos randomizados já foram concluídos para avaliar a EAMM no tratamento dos HSCs, e muitos outros estão em andamento. Recentemente, foram publicados os resultados de três estudos: EMBOLISE, MAGIC-MT e STEM. O estudo EMBOLISE demonstrou redução significativa na recorrência em 90 dias quando EAMM foi associada à cirurgia em comparação com cirurgia isolada (4,1% vs. 11,3%; p = 0,008). Já no MAGIC-MT, a EAMM combinada ao manejo convencional (cirurgia ou observação) não reduziu significativamente as taxas de recorrência ou progressão em relação ao manejo convencional isolado (6,7% vs. 9,9%; p = 0,11), mas foi associada a menor risco de eventos adversos graves como óbito, doença/lesão fatal, deficiência permanente, necessidade de hospitalização prolongada (6,7% vs. 11,6%; p = 0,021). Por fim, o estudo STEM demonstrou que a EAMM combinada ao tratamento convencional (cirurgia ou observação) levou a taxas significativamente menores de falha terapêutica em 180 dias em comparação ao tratamento convencional isolado (15,2% vs. 39,2%; p = 0,0001).  

Futuras direções 

O HSC é uma doença heterogênea, tanto em aspectos radiológicos quanto clínicos. Futuras pesquisas devem buscar biomarcadores radiológicos, como padrões de membranas observados na tomografia de dupla energia, para estratificação de risco e seleção de pacientes para EAMM. Além disso, há necessidade de compreender melhor a influência das comorbidades, especialmente coagulopatias e uso de antitrombóticos, na resposta ao tratamento. 

Outra lacuna importante diz respeito à escolha ideal do agente embólico, já que os estudos atuais usaram diferentes materiais (líquidos, partículas, adesivos). Ensaios comparativos futuros poderão definir a melhor estratégia. Também se faz necessário investigar se a EAMM pode substituir a cirurgia em determinados subgrupos de pacientes, reduzindo a necessidade de intervenções invasivas.  

Mensagem prática 

O hematoma subdural crônico é uma condição em crescimento global, com impacto clínico relevante e manejo historicamente desafiador. A embolização da artéria meníngea média surge como uma terapia promissora, respaldada por ensaios clínicos recentes, capaz de reduzir a recorrência e favorecer a reabsorção do hematoma. A prática clínica deve considerar a EAMM como uma opção cada vez mais sólida, especialmente em pacientes com risco elevado para cirurgia ou em associação ao tratamento convencional.