Existe espaço para uso de trombolíticos após trombectomia mecânica nos AVCs?  

O AVC isquêmico segue sendo causa importante de morbidade e mortalidade no mundo. O tratamento padrão-ouro envolve o restabelecimento de fluxo, tendo o tempo decorrido desde o déficit até a realização do tratamento importante fator de prognóstico do paciente. O estabelecimento de fluxo pode ser feito através da trombectomia mecânica e/ou trombólise endovenosa, baseado no perfil clínico e critérios de indicação. A trombectomia mecânica é altamente eficaz no restabelecimento de fluxo em caso de oclusões proximais.  

Apesar de reperfusão bem-sucedida, boa parcela dos pacientes não adquire boa funcionalidade em 90 dias. Sendo assim, tem ganhado espaço medidas que restabeleçam fluxo distal, tendo postulados motivos para não estabelecimento de fluxo distal a presença de micro êmbolos e disfunção capilar. Como medida terapêutica, tem sido estudada a trombólise intra-arterial após trombectomia, com medicações como alteplase e tenecteplase. Esse tópico é discutido em recente revisão sistemática publicada, e discutida abaixo.   

O estudo 

Revisão sistemática e metanálise composta por sete estudos que avaliaram a eficácia e segurança de uso de trombolítico intra-arterial após trombectomia mecânica bem-sucedida. No grupo controle, os pesquisadores incluíram pacientes recanalizados por trombectomia mecânica e submetidos à terapia medicamentosa otimizada. Já no grupo intervenção foram incluídos pacientes submetidos à trombólise intra-arterial pós recanalização bem-sucedida por trombectomia. Trombolíticos utilizados foram a alteplase, tenecteplase e uroquinase.  

Desfechos 

• Primário: excelente desfecho funcional em 90 dias, definido como escala de Rankin modificada ≤ 1.  
• Secundários: bom desfecho funcional, escala de Rankin modificada ≤ 2.  
• Desfecho primário de segurança: hemorragia intracraniana sintomática.  
• Desfechos secundários de segurança: qualquer hemorragia intracraniana. Mortalidade por qualquer causa em 90 dias.  

Imagem de DC Studio/freepik

Resultados: trombolíticos após trombectomia mecânica 

Entre os resultados encontrados, os pacientes que receberam trombólise intra-arterial obtiveram taxas significativamente maiores de alcançar um desfecho funcional excelente em três meses, comparados aos pacientes controle, com um risco relativo de 1.23 e estatisticamente significativo (p < 0,001).  Além disso, pacientes do grupo intervenção obtiveram maiores chances de redução de incapacidade em 03 meses. As taxas de sangramento foram semelhantes entre os grupos. Mortalidade também não diferiu entre os grupos.  

Na avaliação de eficácia, a alteplase foi superior à tenecteplase e uroquinase.  

Mensagens práticas 

• Tais dados devem ser interpretados com cautela. São necessários estudos adicionais para definir qual seria a dose ideal utilizada, bem como estudos multicêntricos para assegurar eficácia e segurança em diferentes populações; 
• Uma dúvida em aberto diz respeito ao grupo que não obtém boa reperfusão após trombectomia, se há eficácia de uso de trombolítico intra-arterial nesse grupo;  
• Interessante ressaltar os avanços nas terapias envolvendo os pacientes com AVC isquêmico e potenciais mudanças de condutas e paradigmas nos próximos anos.